Transplantacija srca je presaživanje kompletnog ljudskog srca. Zatajenje srca (ili kongestivno zatajenje srca) je stanje u kojem srce ne može pumpati dovoljno krvi kako bi se zadovoljile potrebe ostalih tjelesnih organa. Ljudi sa zatajenjem srca ne smiju se naprezati, jer se zadišu i umore. Oni također mogu imati za život opasan nepravilan srčani ritam.
Prošle godine, više od 41.000 Amerikanaca je umrlo od kongestivnog zatajenja srca, a čak 4,8 milijuna njih živi s tim.
Znanstvenici su odmakli u identificiranju bolesti koje uzrokuju zatajenje srca. Također se radi na lijekovima za liječenje kongestivnog zatajenja srca.
Ipak, kad je srce toliko oštećeno da ga je nemoguće popraviti, sadašnje metode liječenja ponekad nisu u stanju ublažiti simptome i produžiti život. Kad su izgubljene sve nade u poboljšanje, treba razmisliti o drastičnijem pristupu – kao što je transplantacija srca.
Kod presađivanja srca bolesno se srce uklanja i zamjenjuje zdravim ljduskim srcem. U posebnim slučajevima ne mora se ukloniti bolesno srce, nego kirurg može postaviti zdravo srce uz ono bolesno (tzv. transplantacija srca ‘na krkače’) da djeluje kao dopunska pumpa.
Medicinska znanost zabilježila je velik napredak proteklih 20 godina. Nekad znanstvena senzacija i san nalik na znanstvenu fantastiku, transplantacija srca postalo je danas stvarnost. Za one koji ne reagiraju na druge vrste liječenja oboljelog srca presađivanje srca može biti čudo koje će im spasiti život.
Problemi u prvim godinama
Prvo presađivanje ljudskog srca izveo je dr. Christian Barnard 3. prosinca 1967. godine u proslavljenoj operaciji u Capetownu, Južna Afrika.
U prvim godinama transplantacije srca obično nisu bile uspješne, jer je bolesnikov organizam često ‘odbacivao’ novo srce. To se događalo zbog imunog sustava u ljudskom tijelu, sastavljenom od bijelih krvnih stanica i drugih stanica koje raspoznaju ‘strani’ materijal i reagiraju na njega.
Pogledajmo kao primjer osobu koja poreže prst. Ako bakterije uđu u porezotinu, bijele krvne stanice kreću prema porezotini kako bi ih uništile prije negoli započne infekcija. To je normalan obrambeni odgovor.
Sličan se odgovor zbiva prema novom darovanom srcu nakon presađivanja. Ono je izloženo napadima. U vrijeme prvih postupaka transplantacija srca medicinska znanost nije mogla protumačiti kako imuni sustav organizma ‘vidi’ transplantirano srce kao strano. Danas su se stope preživljenja nakon presađivanja srca postupno poboljšale zahvaljujući razumijevanju načina na koji djeluje imuni sustav.
Današnji rezultati transplantacija srca
Danas se transplantacija srca svake godine izvodi u više od 2.300 Amerikanaca u preko 150 centara za transplantaciju srca. Za preko dvoje od petoro tih bolesnika očekuje se da će preživjeti godinu dana, a preko sedmoro od desetoro bit će na životu tri godine nakon operacije.
- Transplantacija srca izvodi se svake godine u više od 2.300 Amerikanaca
- Jednogodišnja stopa preživljavanja je 89%
- Trogodišnja stopa preživljavanja je 84%
Bolesnici s najdužim preživljenjem žive i više od 20 godina nakon transplantacije.
Kvaliteta života također se dramatično poboljšava nakon presađivanja srca. Sposobnost za mnoge aktivnosti – šetnju, ples pa čak i trčanje – može se vratiti na normalu. Dapače, primatelji presađenog srca natjecali su se u maratonu, a jedna je osoba postala profesionalni športaš (u Velikoj ligi malog nogometa).
Primatelji presađenog srca moraju doživotno uzimati lijekove (poznate kao imunosupresivna sredstva ili lijekovi protiv odbacivanja) kako bi se spriječilo odbacivanje presađenog organa, a moraju se nositi i s nuspojavama ovih lijekova.
Transplantirano srce je ‘denervirano’ kroz najmanje godinu dana nakon operacije. To znači da ono nije povezano s ostatkom organizma putem živčanog sustava. Mrežu finih živaca prekinutih pri uklanjanju starog srca nije moguće ponovno spojiti kirurškim putem. Denervirano srce radi normalno i to primatelju ne uzrokuje nikakve probleme. Međutim, to može izazvati brži puls nakon transplantacije. Normalno srce u mirovanju redovno otkucava 60 do 80 puta u minuti, dok transplantirano srce može otkucavati i do 130 puta u minuti.
Indikacije za transplantaciju srca
Transplantacija srca izvodi se onda kad se kongestivno zatajenje srca ili ozljeda srca ne može liječiti nijednom drugom medicinskom ili kirurškom metodom. Trannsplantacija srca rezervirano je za ljude s visokim rizikom od smrti zbog srčane bolesti u roku od jedne do dvije godine.
Većina bolesnika koji se podvrgavaju transplantaciji imaju bilo koji od dva problema. Prvi je ireverzibilna ozljeda srca uslijed ovapnjenja arterija (koronarna srčana bolest) i višestruki srčani udari. Drugi je problem bolest srčanog mišića (kardiomiopatija). U ovom stanju srce se ne može normalno stiskati zbog oštećenja srčanomišićnih stanica.
Ponekad se presađivanje srca izvodi u ljudi s drugim oblicima srčane bolesti, a oni uključuju sljedeće: 1) abnormalnosti srčanih zalistaka koje uzrokuju oštećenje srčanog mišića; 2) abnormalnosti srčanog mišića ili drugih struktura prisutne pri rođenju (kongenitalne srčane mane); ili 3) rijetka stanja kao što su tumori srca.
Sve donedavno su nuspojave lijekova protiv odbacivanja priječile presađivanje srca u vrlo mladih ili starijih ljudi. To se, međutim, promijenilo. Sada se transplantacija može izvoditi u ljudi svih dobnih skupina, od novorođenčadi do onih u sedamdesetima.
Izgledi za uspjeh transplantacije srca na duži rok ovise dijelom o razmjerima oštećenja ili bolesti drugih organa koje nije moguće izliječiti. (Tu se može govoriti o pogubnom moždanom udaru, kroničnoj plućnoj, jetrenoj ili bubrežnoj bolesti.) U ljudi s ovim stanjima transplantacija bi bila od male ili nikakve koristi. Ako se krvni tlak u plućnim arterijama previše povisi i ne može se sniziti, to može onemogućiti presađivanje srca. Razlog za to je što normalno, darovano srce može biti nesposobno nositi se sa strujanjem krvi kroz oboljele krvne žile. U takvom slučaju može se primijeniti presađivanje srca ‘na krkače’.
Drugi medicinski problemi također se razmatraju pri odlučivanju o tome je li dotična osoba dobar kandidat za presađivanje srca. Oni uključuju dokazanu aktivnu infekciju, šećernu bolest ili krvne ugruške u plućima.
Kako primatelji moraju biti sposobni izdržati emocionalno opterećenje transplantacije i njenih posljedica, važnu ulogu ima mreža potpore među članovima obitelji i prijateljima. Primatelj također mora biti sposoban nositi se s potencijalno ozbiljnim nuspojavama lijekova i potrebom doživotnog liječenja i medicinske skrbi.
Odabir i regrutiranje davatelja
Procjenjuje se da bi svake godine 16.000 ljudi u Sjedinjenim Državama imalo koristi od transplantacije srca. Međutim, svake se godine obavi samo oko 2.300 operacija, jer je premali broj darovanih srca.
Sve u svemu, to je pitanje javne svijesti i zakonodavstva. Neke obitelji potencijalnih davatelja odbijaju dati pristanak za doniranje organa svojih voljenih, jer misle da će morati platiti troškove vađenja organa. To nije točno!
Od bolnica se danas zahtijeva da izrade politiku i postupke kojima će se obitelji objasniti darivanje organa. Zakonske odredbe za taj ‘traženi zahtjev’ prihvaćene su u 42 države te u Distriktu Columbia (D.C.). Isto tako, bolnice s programima Medicare i Medicaid moraju imati pismene odredbe za identificiranje potencijalnih davatelja organa te o njima izvještavati organizaciju za pribavljanje organa (organ procurement organization /OPO/). Od siječnja 1988. sve bolnice moraju imati razrađenu politiku i postupke za identificiranje potencijalnih davatelja. Ponekad je bolnica u nemogućnosti identificirati dobrog davatelja usprkos bolničkim zahtjevima. Ako darivanje nije zatraženo od obitelji mogućeg davatelja, a obitelj bi željela nekome drugome podariti izglede za život, trebaju se obratiti liječniku ili medicinskoj sestri.
Kad bolnica ili OPO kao članica Ujedinjene mreže za davanje organa (United Network for Organ Sharing /UNOS/) identificira davatelja, osoba zadužena za identificiranje davatelja treba učiniti dvije stvari: utvrditi je li darovani organ prikladan za transplantiranje i koordinirati distribuciju organa. Međutim, sve ovo ovisi o obitelji potencijalnog davatelja. Ako obitelj ne dopusti upotrebu organa, organe se neće vaditi.
Većina davatelja daruje više organa. Na primjer, od istog se davatelja može dobiti srce, jetra, bubrezi, gušterača i pluća.
Darovana srca daju se bolesnicima na osnovi davateljeve krvne grupe i tjelesne težine, te krvne grupe, tjelesne težine, težine bolesti i geografske lokacije potencijalnog primatelja. Svi ovi podaci nalaze se u računalu UNOS-a. Prednost se daje teško bolesnim primateljima u najbližem transplantacijskom centru.
Prikladan davatelj je osoba mlade do srednje dobi za koju je objavljena moždana smrt na osnovi standardnih kriterija čije srce još uvijek dobro radi. Svi se davatelji testiraju na prisutnost virusa hepatitisa B i C te humanog virusa imunodeficijencije (koji uzrokuje AIDS). Bilo kakav dokaz ovih infekcija znači da dotična osoba nije podobna kao davatelj organa.
Kad transplantacijski tim u bolnici primatelja dobije obavijest o prikladnom srcu, oni brzo otputuju do bolnice davatelja. Tamo se srce izvadi i stavlja u specijalnu hladnu otopinu kako bi se održalo živim (iako ne kuca). Srce se može isključiti iz davateljevog krvotoka za oko četiri sata a da se pritom ne izgubi njegova sposobnost za normalan rad. Vrijeme je, dakle, ključno. Kad se srce izvadi, tim se vraća u svoju bolnicu i izvodi operaciju.
Proces darivanja srca
- Potencijalni davatelj potpisuje karticu davatelja organa.
- Nakon moždane smrti, stupa se u kontakt s davateljevom rodbinom.
- Pristanak daje najbliži rod.
- Utvrđuje se prihvatljivost srca, pluća, jetre, bubrega, rožnice, kosti i kože za moguću transplantaciju.
- Primatelji se identificiraju i određuje se prioritet putem lokalnog programa ili UNOS-ovog računala.
- Primatelja se obavještava i prima u bolnicu.
- Kirurški timovi iz transplantacijskih centara stižu u bolnicu davatelja u prethodno dogovoreno vrijeme.
- Započinje kirurško vađenje davateljevih organa.
- Primatelja se dovozi u operacijsku salu, gdje se odstranjivanje oboljelog srca usklađuje s dolaskom davateljeva organa.
Komplikacije
Transplantacija srca je metoda liječenja za one ljude čije je očekivano trajanje života krajnje ograničeno i u kojih ne postoje nikakve druge opcije. To nije ‘izliječenje’, jer novo srce zahtijeva doživotnu skrb. Nakon presađivanja, mogu se pojaviti i komplikacije. Usprkos komplikacijama, u većine je ljudi kvaliteta života nakon transplantacije izvrsna. Oni koji su prije transplantacije srca radili, obično se vraćaju na posao nakon kraćeg razdoblja oporavka.
Najčešće rane komplikacije nakon presađivanja srca su odbacivanje organa i infekcija. Potrebne su stroge mjere opreza kako ne bi do njih došlo.
Svi odrasli bolesnici podvrgavaju se postupku biopsije srca, pričem se uzimaju sitni komadići srčanog tkiva. Postupak se izvodi uz lokalnu anesteziju, nakon koje se dug instrument uvodi kroz venu. Potom se komadići tkiva ispituju pod mikroskopom. Identificiranje bijelih krvnih stanica koje uzrokuju imuni odgovor jedina je danas dostupna metoda za dijagnosticiranje odbacivanja.
U većini slučajeva liječnici mogu otkriti odbacivanje prije negoli se bolesnik počne loše osjećati ili se pojavi neki aktivan znak da srce ne radi normalno. Odbacivanje se liječi povećavanjem doze imunosupresivnog sredstva. Šest do osam mjeseci nakon transplantacije srca nastojanje organizma da odbaci davateljevo srce se smanjuje. Razvija se stanovit oblik ‘podnošenja’ novoga srca. Iako lijekove protiv odbacivanja treba stalno i doživotno uzimati, njihovu se dozu može sniziti nakon ovoga visoko rizičnog ranog razdoblja. To će pak pridonijeti uklanjanju nuspojava ovih lijekova.
Dvije trećine smrti u prvoj godini nakon transplantacije dogode se u prva tri mjeseca. Velika ih je većina uzrokovana ranim odbacivanjem ili infekcijom.
Nuspojave na ljekove
Nuspojave lijekova protiv odbacivanja su česte. Kortikosteroidi, poglavito prednison, izazivaju mnoge nuspojave kad ih se daje u visokim dozama rano nakon operacije presađivanja. Bolesnici mogu dobiti na težini, zadržavati tekućinu ili pak nastupi neobična raspoređenost masti u organizmu. (Težina se više povećava u području trbuha i bokova nego u rukama i nogama.) Može nastati i čudan zaokruženi oblik lica (mjesečevo lice), slabljenje kože i kose, šećerna bolest (koju često treba liječiti), žučni kamenci, slabljenje kostiju, usporen rast (u djece), oštećenje zglobova i infekcija. Često se ove probleme nastoji smanjiti prekidanjem ili snižavanjem doze steroida.
Azatioprin (Imuran) je još jedan lijek koji se daje mnogim primateljima organa. On može izazvati abnormalnosti bubrežne ili jetrene funkcije, a može sniziti i broj bijelih krvnih stanica. To pak olakšava razvoj infekcije u dotičnog primatelja.
Ciklosporin je imunosupresivno sredstvo. On je dijelom odgovoran za dramatično poboljšanje stope preživljenja zadnjih godina. Ciklosporin izaziva povišenje krvnog tlaka (hipertenziju) koje u većini slučajeva treba liječiti. Mogu nastati i abnormalnosti bubrežne i jetrene funkcije, a ove se nuspojave mogu ublažiti snižavanjem doze lijeka. Ciklosporin međusobno djeluje s mnogim drugim lijekovima koje možda dotična osoba uzima, pa ga radi uspješne primjene valja pomno pratiti.
Imunosupresivna terapija
Bolesnici s transplantiranim srcem koji dobivaju imunosupresivnu terapiju imaju veću incidenciju raka od opće populacije.
Infekcija je također velik problem nakon transplantacije u svih ljudi koji uzimaju lijekove protiv odbacivanja organa. Razlog za to je jednostavan. Iste one bijele krvne stanice koje napadaju presađeno srce odgovorne su za uklanjanje stranih čestica (kao što su bakterije) iz krvotoka. Tako mjere poduzete radi zaštite od odbacivanja mogu povećati opasnost od infekcije. To poglavito vrijedi kod nastupa odbacivanja, kad je potrebno povećati dozu lijekova protiv odbacivanja.
Nakon prve godine glavna prijetnja preživljenju dolazi od blokada koje se stvaraju u arterijama presađenoga srca. Začepljene srčane žile uglavnom ne izazivaju bolove u prsima, jer srce nije povezano sa živčanim sustavom. U većini centara provodi se kateterizacija srca i angiogram (ispitivanje srca i krvnih žila pomoću boje) u određeno vrijeme nakon transplantacije.
Ovaj oblik bolesti krvnih žila razvija se u oko 25 posto bolesnika s presađenim srcem kroz tri godine nakon transplantacije. Ako se to blokiranje nastavi, mogu nastati abnormalnosti u radu srčanog mišića ili nepravilnosti srčanog ritma, pa se može razmišljati i o drugoj transplantaciji. Provode se intenzivna medicinska istraživanja kako bi se utvrdili uzroci ove ozbiljne komplikacije i pronašli načini za njihovo sprječavanje.
Transplantacija srca u budućnosti
Transplantacija srca zabilježila je dramatično poboljšanje zadnjih 20 godina. Mnogim je ljudima koristila, produžila i omogućila im aktivniji život. Uz nova znanstvena dostignuća dugotrajno preživljenje postaje sve vjerojatnije.
Medicinska je znanost napravila velike korake u dijagnosticiranju odbacivanja i razvoju imunosupresivnih lijekova. Nekoliko je novih lijekova protiv odbacivanja u ranim fazama razvoja. Očekuje se da će uskoro biti na raspolaganju nekoliko novih opcija za sprječavanje odbacivanja s manje nuspojava.
Razrađuju se i nove tehnike za dijagnosticiranje odbacivanja bez potrebe za biopsijom srca. Istraživači su usredotočeni na problem blokada krvnih žila koje nastaju u novom srcu. Neumorno rade ne bi li identificirali uzroke ove ozbiljne komplikacije i saznali kako ju najdjelotvornije liječiti i spriječiti.
Čak i ako se ovi problemi riješe, sadašnji nedostatak darovanih organa priječi presađivanje novog srca svakom tko ga treba. Bit će potrebne i druge metode. U nekih bi se ljudi mogle trajno ugraditi umjetne srčane pumpe ili mehanički potporni sustavi umjesto novog srca. Isto tako, bolje razumijevanje imunog sustava možda liječnicima omogući presađivanje organa drugih vrsta (ksenotransplant) umjesto selektivne upotrebe ljudskih organa. Ove tehnologije bit će šire dostupne unutar sljedećih 20 godina.
IZGLEDI U BUDUĆNOSTI
- Novi lijekovi protiv odbacivanja
- Bolje razumijevanje bolesti krvnih žila
- Veća dostupnost darovanih organa
- Ostale opcije za zamjenu srca
Istraživanje će se također usredotočiti na identificiranje ljudi s ranom srčanom bolešću. Boljim medicinskim liječenjem možda se može spriječiti da bolest dostigne točku kad je potrebno presađivanje srca.
U slučajevima gdje se to ne dogodi, ipak ima razloga za optimizam. Kako znanstvenici u medicini budu znali sve više o imunim odgovorima, darovani organi primjenjivat će će se sa sve većim uspjehom. A to će pak rezultirati sve većim poboljšanjima u transplantaciji srca.
