Infektivna mononukleoza je česta infekcija koja rezultira vrućicom, upalom grla i cervikalnom limfadenopatijom praćenom limfocitozom. Uzrok infektivne mononukleoze je Epstein-Barr virus (poznat kao EBV ili humani herpesvirus 4).
Manifestacije
Infektivna mononukleoza ima prodromalni period u kojem se glavobolja , malaksalost i umor javljaju tokom prvih 4-5 padova. Posle prodromalnog perioda obično se javlja trijada simptoma – groznica, faringitis i limfadenopatija. Većina mlađe dece sa zaraznom mononukleozom je asimptomatska; simptomi su izraženiji kod prethodno nezaraženih mlađih odraslih.
Glavne komplikacije se javljaju u 1-5% slučajeva zarazne mononukleoze. Najčešće komplikacije su limfocitni meningitis, encefalitis, encefalomielitis, polineuritis, mononeuritis i Guillain-Barre-ov sindrom. Guillain-Barre-ov sindrom je stanje koje može dovesti do respiratorne paralize i smrti. Takođe može doći do puknuća slezine, ali je izuzetno retko. Teški tonzilitis može dovesti do opstrukcije disajnih puteva ako se ne izvrši trageotomija.
Znakovi i simptomi infektivne mononukleoze
- groznica: kod odraslih 38,3-28,9 ° C; deca ne moraju da imaju temperaturu,
- cervikalna limfadenopatija,
- faringitis sa difuznim faringealnim zapaljenjem i oticanjem krajnika; mogu biti eksudativni ili neeksudativni,
- bilateralni edem gornjih kapaka (palpebralni edem),
- rano u bolesti pojava ne-gnojnog makulopapuloznog osipa,
- petehije na rukama i mekom nepcu mogu se pojaviti kasnije tokom bolesti (kod 30% simptomatskih pacijenata),
- oticanje prednjih i zadnjih cervikalnih limfnih čvorova, plus aksilarni, epitrohlearni, medijastinalni i mezenterični čvorovi,
- splenomegalija (javlja se u oko 50% slučajeva akutne mononukleoze i kasni je izum),
- hepatomegalija (javlja se kod oko 10% pacijenata),
- žutica (javlja se u oko 5% slučajeva),
- rano u bolesti, kožne alergije i smanjeni imunološki odgovor na mitogene i antigene.
Epidemiologija
- EBV infekcija se javlja širom sveta i obično kao subklinička infekcija kod male dece.
- Infektivna mononukleoza se najčešće primećuje kod mladih odraslih osoba starosti 15-25 godina.
- Period inkubacije traje 1-2 meseca. Mnogi pacijenti se ne mogu ni setiti gde su možda bili izloženi EBV.
- Oko 70% pacijenata zarazi se EBV do 30. godine.
- Budući da je virus EBV minimalno zarazan, osoba mora teoretski biti izložena zaraženoj osobi nekoliko puta pre nego što se zarazi virusom.
- Nakon oporavka, virus ostaje u pljuvački mesecima. Više od 90% ljudi zaraženih EBV-om povremeno ima virus prisutan tokom svog života, čak i u asimptomatskim stadijumima.
- EBV se stiče kontaktom sa zaraženim cervikalnim i oralnim sekretom. Prenos može biti i transfuzijom krvi.
Patogeneza
Orofaringealne epitelne ćelije su portal EBV infekcija. Virus se prenosi prvenstveno ponovljenim kontaktom sa orofaringealnim sekretom, a prvenstveno se prenosi preko odraslih 30-50 dana nakon infekcije ili dece 10-14 dana nakon infekcije. EBV se može izolovati iz pljuvačke, krvi i limfe. EBV napada B limfocite preko njihovih CD21 receptora; u roku od 18-24 sata, EBV antigeni se mogu otkriti u jezgrima limfocita.
Znaci i simptomi zarazne mononukleoze rezultat su replikacije virusa i imunološkog odgovora domaćina na virusne antigene. Inficirani limfociti B šire infekciju retikuloendotelnim sistemom (npr. Jetra, slezina i periferni limfni čvorovi). EBV B infekcije limfocitima rezultiraju humoralnim i ćelijskim odgovorom na virus. Oni iniciraju proliferaciju B limfocita (plazma ćelije) i imortalizaciju (memorijski B limfociti) bez uloge T-pomoćnih ćelija. EBV je mitogen B ćelija koji može stimulisati mnoge B limfocite da postanu plazma ćelije koje proizvode antitela.
Mnoge od ovih plazma ćelija koje proizvode antitela ne reaguju sa EBV antigenima. Neke od plazma ćelija proizvode antitela koja reaguju sa crvenim krvnim zrncima drugih sisara, poput ovaca. Ovaj humoralni imuni odgovor, nazvan heterofilni odgovor, osnova je seroloških testova koji se koriste za infektivnu mononukleozu (npr. Test heterofilnih antitela – Monospot test). Druge plazma ćelije proizvode antitela koja reaguju sa EBV antigenima i mogu se koristiti za potvrđivanje dijagnoze zarazne mononukleoze. Kao i kod mnogih drugih virusnih infekcija, odgovor T-limfocita je neophodan za kontrolu EBV infekcije; NK ćelije i pretežno CD8 citotoksični T limfociti kontrolišu proliferaciju B limfocita zaraženih virusom EBV.
Tokom akutne faze zarazne mononukleoze, skoro 20% cirkulišućih B limfocita će proizvesti EBV antigene, dok će samo 1% proizvesti antigene tokom rekonvalescencije. Virus se obično ne može naći slobodan u krvi, ali je prisutan kao imuni kompleks koji može izazvati artralgije i urtikarijalni osip koji se javljaju tokom akutne faze bolesti.
Čitavi B limfociti koji proizvode virion ubijaju se virusom usmerenom citolizom, dok zaraženi ne-celi B limfociti koji proizvode virion ubijaju citotoksični T limfociti koji kontrolišu njihovu proliferaciju. Limfocitoza povezana sa zaraznom mononukleozom uzrokovana je povećanjem cirkulišućih aktiviranih T i B limfocita (poznatih i kao Daunijeve ćelije zbog njihovog netipičnog prisustva u perifernoj krvi). EBV se može otkriti u orofaringealnom ispiranju 12-18 meseci nakon nestanka cirkulišućih Dovnei ćelija i kada se pacijent već oporavio od bolesti. EBV infekcija traje ceo život.
Dijagnza
Atipični limfociti u perifernoj krvi, odnosno Dovnei-ove ćelije, označeni su na donjoj slici crnom strelicom, a u gornjem levom uglu normalni limfociti su označeni plavom strelicom, radi poređenja.
Dijagnoza infektivne mononukleoze uključuje identifikaciju atipičnih limfocita u razmazima periferne krvi. Tokom akutne EBV bolesti, broj limfocita se povećava na 50-60% od ukupnog broja leukocita u perifernoj krvi (broj 20.000-50.000 / µL), od čega je 10% atipičnih limfocita (95% su limfociti T, 5 % B limfocita) ili Daunijeve ćelije. Prisustvo atipičnih limfocita je verovatno najraniji pokazatelj EBV infekcije, ali nije specifično za mononukleozu. Atipični limfociti se takođe mogu videti kod pacijenata sa limfoproliferativnim bolestima (npr. Chediak-Higashi sindrom, Viskott-ldrich sindrom, Ks-povezane limfoproliferativne bolesti), hepatitisom, CMV infekcijom, rubeolom i roseolom. Prisutna je blaga leukocitoza, a često se izveštava o povećanoj brzini sedimentacije eritrocita.
Kao što je gore pomenuto, EBV je mitogen B-limfocita koji uzrokuje da mnoge različite vrste B-limfocita proizvode antitela (imunoglobuline). Neke plazma ćelije se indukuju da se razmnožavaju i proizvode imunoglobuline, najčešće imunoglobulin M (IgM), koji ne reaguje sa EBV-specifičnim antigenima, ali prepoznaje domene antigena na eritrocitima ovaca, konja itd. IgM antitela se u ovom slučaju nazivaju heterofilnim antitelima jer reaguju sa nečim što nije virusni proteini EBV. Titri heterofilnih antitela na EBV su najviši tokom prve četiri nedelje bolesti, a titri heterofilskih antitela često se koriste za otkrivanje antitela koja reaguju sa ovčjim ili konjskim eritrocitima, umesto sa EBV proteinima. Lažno negativna reakcija se javlja kod oko 10% odraslih i 50% dece.Otprilike 60-90% odraslih je pozitivno na heterofilna antitela kada se testiraju u prve dve nedelje bolesti. Većina dece mlađe od dve godine negativno deluje na heterofilna antitela. Ako se heterofilna antitela ne mogu otkriti, dijagnoza infektivne mononukleoze može se dobiti ispitivanjem seruma na EBV-specifična antitela.
Terapija i prevencija
Većina slučajeva infektivne mononukleoze je blaga ili umerena. Stoga se terapija često sastoji samo od odmora i analgetika kao primarnog oblika terapije akutne zarazne mononukleoze. Simptomi infektivne mononukleoze vrlo su slični bakterijskom faringitisu (uzrokovan Streptococcus piogenes). Ako lekar dijagnostikuje samo na osnovu kliničkih znakova i simptoma, često se infektivna mononukleoza može dijagnostikovati kao bakterijski faringitis i lečiti antibioticima. Pacijenti sa zaraznom mononukleozom kojima je propisan ampicilin ili amoksicilin mogu razviti osip. Najbolji način za sprečavanje većine komplikacija zarazne mononukleoze je izlaganje virusu rano u životu, jer su simptomi kod dece blaži od bolesti kod odraslih.
