Kratko ćemo se osvrnuti na infekcije gornjeg dišnog sustava, uključujući infekcije nosnih kanala, paranazalnih sinusa i farinksa. Te bolesti su obična prehlada, rinosinusitis, faringitis i difterija. S iznimkom difterije, virusi su najčešći uzroci svih ovih bolesti.
Prehlada
Prehlada je uzrokovana mnogobrojnim organizmima, a oko 90% slučajeva javlja se zbog virusa.
Etiologija prehlade
Većinu slučajeva uzrokuju rinovirusi; postoji bar 100 imunološki različitih rinovirusa.
Manifestacije
Inicijalno, simptomi su začepljen nos, kihanje i glavobolja. Zatim se javlja rinoreja koja se postupno pogoršava. Malaksalost, lakrimacija, upaljeno grlo, lagana vrućica i anoreksija su česti u prehladama srednjeg do teškog razreda. Ako organizmi uđu u traheju i bronhe, razvija se traheobronhitis i može se javiti kašalj i osjećaj substernalne nelagode.
Epidemiologija
- Prehlada se javlja svugdje u svijetu.
- Djeca mlađa od 5 godina će razviti pet do sedam prehlada godišnje, a odrasli jednu ili dvije.
- Prehlada se viđa uglavnom u zimskim mjesecima (vjerojatno zato što se većina kontakata osoba lakše događa zimi).
- Virusi se šire s osobe na osobu, obično tijekom rukovanja.
Patogeneza prehlade
Rinovirus inficira nazalne hodnike nakon direktnog kontakta s kontaminiranim površinama ili putem inhalacije infektivnih kapljice. Zatim inficira stanice koje oblažu nazalne hodnike i farinks nakon hvatanja za intracelularnu adhezijsku molekulu na stanicama domaćina. Upalne promjene koje se javljaju su hiperemija, edem i leukocitna upala. Stanice s cilijama se unište i odliješte.
Vrhunac patoloških promjenja javlja se nakon drugog do petog dana. Regeneracija stanice brzo započne, a nove stanice se formiraju oko 14. dana. Akutna faza bolesti započinje curenjem iz nosa, sa proizvodnjom čistog iscjetka. Nakon jednog do dva dana, infekcija normalnom bakterijskom florom uzrokuje sekreciju mukopulurentnog iscjetka. Ako se javi blokada sinusnih otvorišta ili eustahijeve cijevi, javlja se paranazalni sinusitis ili otitis media. Komplikacije su obično vezane uz širenje infekcije u donji respiratorni trakt, što rezultira bronhitisom.
Dijagnoza
Dijagnoza prehlade ovisi o simptomima, lokalizaciji i tijeku bolesti, godišnjem dobu i afebrilnom tijeku. Laboratorijske kulture virusa i serološko testiranje rijetko se izvode.
Terapija i prevencija
Liječenje prehlade obuhvaća suportivnu terapiju za olakšanje simptoma, primjerice, nazalni gel koji sadrži cink glukonat. Velike doze vitamina C mogu skratiti trajanje bolesti i smanjiti težinu simptoma. Pranje ruku i dezinficiranje kontaminiranih predmeta može spriječiti sticanje prehlade, kao i izbjegavanje kontakta s drugima tijekom sezona prehlade.
Akutni rinosinusitis
Akutni rinosinusitis definira se kao upala ili infekcija sluznice nazalnih hodnika i bar jednog paranazalnog sinusa koja ne traje duže od četiri tjedna. RInitis i sinusitis obično se javljaju zajedno, stoga se medicinska terminologija sada promijenila iz termina sinusitis u rinosinusitis.
Etiologija
Većina slučajeva akutnog rinosinusitisa javlja se zbog respiratornih virusa, koji uključuju rinoviruse, parainfluenca virus, respiratorni sincicijski virus i adenovirus. Ipak, akutni rinosinusitis može se povremeno zakomplicirati bakterijskom infekcijom i tada se dijagnosticira kao akutni bakterijski rinosinusitis.
Dva najčešća uzroka u zajednici stečenog (community-acquired, CA) akutnog bakterijskog rinosinusitisa su Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae. U tablici su navedene bakterije koje uzrokuju preko 70% infekcija paranazalnih sinusa. Imunosuprimirani pacijenti su također skloni fungalnim infekcijama sinusa zbog Aspergillus i Mucor vrsta.
Manifestacije
Akutni rinosinusitis karakteriziran je upalom sluznice i nosa i paranazalnih sinusa. Simptomi uključuju kihanje, rinoreju, nazalnu kongestiju i curenje iz nosa, pritisak u sinusima, osjećaj pritiska u licu i glavobolju, upalu grla, kašalj i vrućicu te mijalgije. Viralna infekcija gornjeg dišnog sustava obično se javlja prije bakterijskog rinosinusitisa, a diferencijacija između bakterijske infekcije i viralne infekcije je teška.
Epidemiologija
- Respiratorni virusi uzrokuju većinu akutnih rinosinusitisa. SImptomi se obično povlače nakon 5-7 dana, i većina ljudi se oporavi bez potrebe za medicinskim tretmanom.
- Infekcija sinusa može uslijediti nakon prehlade, vađenja zuba, rinitisa zbog alergije, i ulaska vode u sinuse nakon kupanja (ili npr. ronjenja).
- Infekcija sinusa razvijaju se najčešće tijekom zimskih mjeseci kada se prehlada javlja češće.
- U približno 2% odraslih i 10% djece, akutni bakterijski rinosinusitis može uslijediti nakon viralnog rinosinusitisa, alergijskog rinitisa, ili drugih infekcija gornjeg respiratornog trakta.
- Sa strane su navedeni predisponirajući faktori za razboj akutnog bakterijskog rinosinusitisa.
- Pacijenti s nozokomijalnim infekcijama vjerojatnije su inficirani gram negativnim organizmima kada razviju akutni bakterijski rinosinusitis.
- Akutni bakterijski rinosinusitis zbog anaerobnih bakterija obično je povezan sa dentalnim infekcijama ili zahvatima.
Patogeneza
Najčešći prekursor akutnom bakerijskom rinosinusitisu je viralna infekcija gornjeg dišnog puta nakon koje slijedi opstrukcija sinusa zbog mukoznog edema. Opstrukcija ušća paranazalnih sinusa otežava drenažu mukoznih sekreta. Bakterije rastu u tim sekretima, iritirajući podležeću mukozu i producirajući više sekreta. Smrt i odljuštavanje mukoznih stanica se javlja, ali će se stanice regenerirati nakon što infekcija prođe.
Dijagnoza
Dijagnoza akutnog rinosinusitisa temelji se na pacijentovim kliničkim znakovima i simptomima. Akutni bakterijski rinosinusitis ispravno se dijagnosticira u pola slučajeva samo na kliničkim znakovima. Akutni bakterijski rinosinusitis i viralni rinosinusitis teško je razlikovati zato što niti jedan klinički znak ne može točno razlučiti između akutnog viralnog rinosinusitisa i akutnog bakterijskog rinosinusitisa. Ipak, akutni bakterijski rinosinusitis ima veću šansu prerasti u kroničnu bolest.
Dijagnoza akutnog bakterijskog rinosinusitisa vjerojatna je kada pacijent ima simptome rinosinusitisa koji uključuju purulentni nazalni iscjedak koji se pogoršava nakon 5 dana i perzistira duže od 10 dana ili je izvan proporcija sa simptomima koji se vide sa viralnom infekcijom gornjih dišnih putova.
Znakovi i smptomi koji se smatraju bližima bakterijskom patogenu uključuju visoku i perzistentnu vrućicu (>39), periorbitalno oticanje, teška facijalna ili dentalna bol, promijenjeni mentalni status, diplopija i infraorbitalna hiperstezija.
Četiri simptoma koja, čini se, najviše pomažu u dijagnozi pacijenta s akutnim bakterijskim rinosinusitisom su purulentni nazalni iscjedak, bol maksilarnih zubi ili facijalna bol (osobito unilateralna), unilateralna bolnost maksilarnih sinusa i pogoršanje simptoma nakon inicijalnog poboljšanja. Kriteriji za dijagnozu su u tablici.
Terapija i prevencija
Nekoliko različitih liječenja se može upotrijebiti za pomoć pri oporavku. Simptomatsko liječenje se preporučuje za viralni rinosinusitis, no, ako pacijent ima bakterijski rinosinusitis, potrebno je simptomatsko i antibiotsko liječenje.
Simptomatsko liječenje
- Povećati oralnu hidraciju s uporabom nazalne otopine i pare kako bi se potakla drenaža;
- antipiretici, analgetici i degongestanti mogu biti potrebni za vrućicu, glavobolju i facijalnu bol;
- mukolitici su korisni za “stanjivanje” gustog nazalnog sekreta.
Antibiotsko liječenje
Preporuke za inicijalnu antibiotsku terapiju u pacijenata s akutnim bakterijskim rinosinusitisom uključuju amoksicilin ili cefdinir. Ako su pacijenti alergični na beta laktamske antibiotike, trimetoprim-sulfametoksazol ili azitromicin su antibiotici izbora.
Ne postoji cjepivo za akutni viralni ili bakterijski rinosinusitis, no pacijenti mogu izbjeći buduće probleme izbjegavajući skakanje u vodu bez začepljenog nosa, ispravljanjem septalnih devijacija ili uklanjanjem polipa, i ispravnom dentalnom njegom.
Faringitis
Faringitis ili upala grla česta je bolest, a većinu slučajeva uzrokuju virusi.
Etiologija
Faringitis mogu uzrokovati mnogi različiti mikroorganizmi, ipak, za 90% slučajeva u odraslih i 60-75% slučajeva u djece odgovorni su virusi. S.pyogenes (beta hemolitički streptokok grupe A) najčešći je bakterijski uzrok akutnog faringitisa.
Manifestacije Faringitisa
Vrućica, upala , edem i hiperemija krajnika i faringealnih zidova česti su pronalasti u pacijenata s virusnim i bakterijskim faringitisom. Drugi pronalasci, koju ukazuju na virusni a ne bakterijski faringitis uključuju konjunktivitis, kašalj, nazalnu kongestiju, promuklost i proljev; anteriorni stomatitis i male ulcerativne lezije; te viralni ekzantem.
Pacijenti s S. pyogenes faringitisom (streptokokni faringitis, streptokokna angina ili gnojna angina) često prezentiraju vrućicu i bol pri gutanju (obično naglog početka). Glavobolja, mučnina i povraćanje te abdominalna bol mogu biti prisutni, osobito u djece. Pri pregledu, pacijenti imaju tozilofaringealni eritem, sa ili bez eksudata, te palpabilne povećane anteriorne cervikalne limfne čvorove (limfadenitis). Također mogu imati crvenu i otečenu uvulu; petehije na nepcu; te skarlatiniformni osip. Ipak, nijedan od ovih znakova nije specifičan za S. pyogenes faringitis.
Ako se ne liječe, pacijenti s S. pyogenes faringitisom mogu razviti supurativne i nesupurativne komplikacije. Supurativne komplikacije uključuju peritonzilarne abscese, cervikalni limfadenitis i mastoiditis. Velika nesupurativna komplikacija je reumatska vrućica, komplikacija koje se češće razvija u djece s S. pyogenes faringitisom nego u odraslih s istom infekcijom.
Reumatska vrućica predstavlja različite setove kliničkih manifestacija s početkom simptoma nekoliko dana do pet tjedana nakon streptokokne infekcije grla. Pacijenti s reumatskom vrućicom prvo imaju vrućicu, te bolno oticanje nekoliko zglobova poput koljena, laktova ili zapešća. Teška reumatska groznica može rezultirati oštećenjem zalistaka srca.
Epidemiologija
- Faringitis je učestao diljem svijeta
- Faringitis zbog S. pyogenes je obično bolest djece između 5 i 15 godina.
- U umjerenom klimatskom pojasu, najčešći je tijekom zime i ranog proljeća.
- Virusi su najčešći uzrok faringitisa,
- S nekoliko inznimki (npr. difterija), faringitis je benigan i samoograničavajući.
- Viralni faringitis stječe se kontaktom s osobe na osobu i nakon kontakta sa infektivnim objektima.
- S. pyogenes se prenosi kontaktom s osobe na osobu.
Patogeneza
Pri viralnom faringitisu, virusi dolaze u dodir s mukoznim stanicama nazofarinksa i repliciraju se u tim stanicama. Šteta domaćinu je obično šteta stanicama u kojima se virus replicira.
Pri bakterijskom faringitisu, S.pyogenes se hvata za mukozne epitelne stanice upotrebljavajući M protein, lipotehoičnu kiselinu i fibronektin-vežući protein (protein F). Ima kapsulu sastavljenu od hijaluronske kiseline koja sprečava fagocitozu makrofazima domaćina. S obzirom na to da je hijaluronska kiselina bakterijske kapsule identična hijaluronskoj kiselini domaćina, olakšava preživljavanje bakterije pokrivajući bakterijske antigene.
Ekstracelularni faktori koje proizvodi S.pyogenes tijekom infekcije uključuju proteaze i hijaluronidazu. Ti ekstracelularni faktori pomažu bakteriji pri invaziji mukoze. Direktno širenje na druga mjesta može se pojaviti, no sada je relativno rijetko s obzirom na antibiotsku terapiju.
Nesupurativne lezije koje rezultiraju reumatskom vrućicom i glomerulonefritisom mogu se još uvijek javiti nakon infekcija grla S.pyogenesom. Vjeruje se da nekoliko bakterijskih antigena S.pyogenesa dijeli epitope sa srčanim i renalnim tkivom Autoimuna reakcija javlja se u nekih pacijenata nakon produkcije imunog odgovora na te cross-reaktivne bakterijske antigene i oštećuje srce i bubrege pacijenta. Napomena: Reumatska vrućica i glomerulonefritis se mogu javiti nakon epizode faringitisa; sam glomerulonefritis se može javiti i nakon infekcije kože (npr. impetigo).
Dijagnoza
Kulture virusa grla rijetko se rade zbog blage naravi bolesti i same cijene kultiviranja patogena. Manje je slučajeva bakterijske infekcije grla (u usporedbi s viralnim faringitisom); ipak, odgađanje liječenja S.pyogenes faringitisa više od 9 dana nakon početka simptoma povećava mogućnost razvijanja reumatske vrućice i supurativnih komplikacija (npr. peritonzilarni absces, mastoiditis).
Stoga, strategije dijagnosticiranja akutnog faringitisa primarno su usmjerene na identificiranje pacijenata sa S.pyogenes faringitisom, koji zahtjevaju antimikrobnu terapiju, kao i na izbjegavanje nepotrebnog liječenja pacijenata s dijagnosticiranim akutnim viralnim faringitisom.
Najbolji način određivanja etiološkog agensa je bris grla i njegovo nasađivanje na agar, gdje se mogu razviti beta hemolitičke kolonije, katalaza negativne, tj. gram pozitivni koki osjetljivi na bacitracin (bacitracinski test).
Kulture nisu nužne a dijagnozu svih slučajeva faringitisa, i to osobito vrijedi za odrasle osobe. Ako pacijent ima klinička i epidemiološka obilježja faringitisa (kašalj, konjunktivitis, proljev,…) što sugerira viralni faringitis, daljnje testiranje nije potrebno. Ako postoje sugestije na bakterijsku etiologiju, potrebno je napraviti kulturu.
Kod djece mlađe od 18 godina veća je mogućnost razvoja S.pyogenes faringitisa, te će vjerojatnije razviti supurativne i nesupurativne komplikacije ako se ne liječe. Stoga, potrebno je raditi kulture. Pri pozitivnom testu, potrebno je dati penicilin.
Reumatska vrućica je nesupurativna komplikacija S.pyogenes faringitisa i sliči brojnim drugim bolestima koje zahvaćaju zglobove (npr. reumatoidni artritis, SLE, serumska bolest). U tablici sa strane nalaze se dijagnostički kriteriji za S.pyogenes faringitis.
Terapija i prevencija
Svim pacijentima s akutnim faringitisom treba dati prikladne doze antipiretika, analgetika i potpornu njegu.
Viralni faringitis
Liječi se analgeticima (npr. paracetamol). Treba ohrabriti pacijenta da pije tekućinu kako bi se izbjegla dehidracija. Susceptabilne osobe treba upozoriti da ograniče kontakt s inficiranom osobom.
S.pyogenes faringitis
Zahtjeva uporabu antimikrobnih agenata, uz terapije spomenute za akutni viralni faringitis. Pokazano je da antibiotici ograničavaju širenje (npr. peritonzilarne abscese, cervikalni limfadenitis, mastoiditis); prečavaju razvoj akutne reumatske vrućice (ako se da unutar 9 dana od pojave simptoma); poboljšavaju kliničke znakove i simptome (ako se daju unutar 2 dana od pojave simptoma); brzo smanjuju infektivnost i smanjuju prijenos bakterije s osobe na osobu te ubrzavaju oporavak. Penicilin je antibiotik izbora, a eritromicin za pacijente alergične na penicilin.
Reumatske vrućica
Liječenje uključuje antimikrobne lijekove za eliminaciju S.pyogenes iz farinksa i protuupalne lijekove za supresiju kliničkih manifestacija bolesti. Rekurencija reumatske vrućice vjerojatnija je u pacijenata koji su imali prethodnu epizodu S.pyogenes faringitisa.
Pacijente koji su se oporavili od reumatske vrućice treba zaštiti kemoprofilaksom u obliku mjesečne doze penicilina, te tu kemoprofilaksu treba davati cijelo djetinjstvo. Ako se dogodi permanentna šteta srcu, kemoprofilaksu treba nastaviti davati cijeli život.
Difterija
Difterija je bakterijska bolest koja se danas rijetko viđa zbog uspješnog univerzalnog cjepiva. Cijepljenje ne utječe na sposobnost bakterija da koloniziraju orofarinks, nego inducira proizvodnju antitijela kako bi se inhibirao toksin difterije.
Etiologija
Corynebacterium diphtheriae je gram pozitivni štapić koji se nepravilno boji po Gramu. Samo sojevi C.dyphtheriae koji imaju beta fag, odnosno, toksin producirajući lizogeni bakteriofag mogu uzrokovati difteriju.
Manifestacije
Difterija rezultira faringealnom boli, formacijom pseudomembrana koje se vide na krajnicima i stražnjem zidu orofarinksa, regionalnu limfadenopatiju (“bikovski vrat na slici desno), edem okolnih tkiva, zadah, vrućicu niskog stupnja i kašalj. Može se pojaviti opstrukcija dišnih puteva, te tahipneja, stridor i cijanoza. Toksin može uzrokovati štetu kranijalnim živcima i srcu, uzrokujući neurološke abnormalnosti (npr. nepčanu parezu, teškoće pri gutanju, nazalnu regurgitaciju tekućine) i miokarditis.
Epidemiologija
- Bolest se javlja širom svijeta. no u područjima sa cijepljenjem vrlo rijetko (npr. u SAD-u se javljaju samo 1 ili 2 slučaja godišnje)
- Najveća se epidemija u nedavnoj povijesti javila u bivšem Sovjetskom Savezu 1994. godine, sa preko 48,000 slučajeva difterije i preko 1,700 smrtnih slučajeva.
- C. diphtheriae može kolonizirati orofarinks i kožu osoba imunih na bolest bez uzrokovanja bolesti, te tako C. diphteriae održava svoju populaciju.
- Ljudi su jedini poznati rezervoar C. diphtheriae.
- Najčešći uzrok smrti je oštećenje srca zbog difterijskog toksina.
- C. diphtheriae prenosi se kapljičnim putem i kožnim kontaktom. Zdravi nositelji i pacijenti u inkubacijskoj fazi su najbolji prenositelji.
Patogeneza
C.diphtheriae kolonizira orofarinks i ostaje lokaliziran na mukoznim površinama. Samo C.diphtheriae lizogene za bakteriofage koje nose toksinski gen mogu uzrokovati difteriju. Oštećenje farinksa uzrokovano je toksinom koji ubija mukozne stanice adenozim difosfatnom ribozilacijom elongacijskog faktora II i terminacijom proteinske sinteze.
Upalni odgovor na staničnu smrt i mrtve stanice proizvode pseudomembrane. Tkoksin se također može vezati i oštetiti stanice srca i živčane stanice. Veće komplikacije difterije su miokarditis i oštećenje kranijalnih živaca. Miokarditis je važniji od dviju komplikacija i uzrokuje najvišu smrtnost. Kranijalni živci su najosjetljiviji na toksin, što rezultira teškoćama u gutanju i nazalnom regurgitacijom tekućina.
Postoji i kutani oblik difterije – posjekotina kože može otvoriti put ulaska C. dipheriae u subkutano tkivo, što vodi do nastanka kroničnog ulcera koji ne zacjeljuje, i ima sivu membranu. Rijetko, proizvodnja egzotoksina vodi do degeneracije tkiva i smrti.
Dijagnoza
Dijagnoza difterije uključuje uočavanje pseudomembrana i krvarenja nakon otklanjanja membrane, te tešku cervikalnu limfadenopatiju. Neurološke abnormalnosti poput nepčane pareze, poteškoća pri gutanju i nazalne regurgitacije tekućina su važni znakovi za korektno dijagnosticiranje difterije. Treba uzeti bris orofarinksa te napraviti kulturu. Proizvodi li soj toksin može se zaključiti primjerice iz PCR-a.
Liječenje i prevencija
Pacijenta s difterijom treba hospitalizirati, staviti u izolaciju i odmah liječiti antiserumom za toksin. Najvažniji je zadatak dati antiserum za neutralizaciju toksičnih učinaka difterijskog toksina. Drugih hitni zadatak jest antimikrobna terapija penicilinom ili eritromicinom. Treba pacijenta i cijepiti kako bi se osigurao imunitet na bolest.
