giht

Terapija dijagnoze simptoma gihta

Ocenite post

Giht (metabolički artritis) je vrsta upale zglobova (artritis) uzrokovana kristalizacijom mokraćne kiseline u tetivama, okolnim tkivima i zglobovima, zbog visoke koncentracije mokraćne kiseline u tijelu. Kristalizacija mokraćne kiseline uzrokuje upalnu reakciju.

Giht predstavlja jednu od nekoliko vrsta artritisa kada je poznat uzrok bolesti. Uzrok bolesti je kristalizacija mokraćne kiseline u vezivnom tkivu zgloba, zglobnih prostora, hrskavice, tetiva ili na svim gore navedenim mjestima. Mokraćna kiselina je nusprodukt razgradnje urina koji se sastoji od otpada i soli iz našeg tijela.

U normalnim se situacijama mokraćna kiselina uklanja mokrenjem i mokrenjem. Kada tijelo poveća oslobađanje mokraćne kiseline ili ako bubrezi ne funkcioniraju pravilno i uklone mokraćnu kiselinu iz tijela, njegova koncentracija u krvi se povećava.

Ovo se stanje naziva hiperurikemija. Hiperurikemija nije bolest i svatko je može imati bez ikakvih simptoma. Međutim, kako je mokraćna kiselina slabo topljiva u vodi, u uvjetima hiperurikemije nastaju kristali mokraćne kiseline i tako se razvijaju giht, i javlja se bolest.

Povijest gihta

gihta upala zgloba
Kristalizacija mokraćne kiseline na zglobu palca

Giht je bolest koja napada starije ljude, genetski predisponirane i oduvijek je bila poznata. Možda najstariji poznati oblik artritisa , giht, opisivan je još u Hipokratu u 5. stoljeću pr.

Jedno vrijeme pojam “giht” podrazumijevao je sve oblike artritisa. Bila je poznata i kao “bolest kraljeva” zbog povezanosti gihta i bogate prehrane pune mesnih delicija i alkoholnih pića. Jasna veza između razuzdanog života i gihta mogla se lako uočiti. Budući da je uzrok gihta vrlo dugo nepoznat, nije ni čudo što su mnogi pacijenti koji su patili od gihta zbog svoje bolesti stvorili posebnu mitologiju.

Naime, to se smatralo giht štiti od drugih, opasnijih bolesti, poput ludila. U osamnaestom stoljeću giht je bio na vrhuncu epidemiološke rasprostranjenosti i smatran je “znakom uzvišenosti i plemenitosti”. Kako je rekao izvjesni lord Chesterfield, “giht je Gospodnja bolest … dok je reumatizam bolest staja”.

Poveznica gihta i mokraćne kiseline bila je jasna već u 19. stoljeću. Ipak, točni biokemijski mehanizmi stvaranja mokraćne kiseline u tijelu bili su poznati tek 1960-ih, što je dovelo do učinkovite terapije gihta. S druge strane, giht je najlakši oblik artritisa za liječenje i kontrolu.

Epidemiologija gihta

Giht na nogama

Prevalencija gihta u Europi i SAD-u iznosi približno 0,2%, iako se hiperuricemija u ove populacije javlja u oko 5% slučajeva. Prevalencija gihta raste i uglavnom se viđa u razvijenim zemljama. Giht se više javlja kod muškaraca nego kod žena (10: 1), rijetko se javlja prije odrasle dobi kod mladih, što ukazuje na defekt specifične bolesti enzim ), a rijetko se javlja u žena u premenopauzi. Prevalencija kod starijih žena raste s povećanom primjenom diuretika.

Razina mokraćne kiseline počinje se povećavati nakon puberteta i veća je u muškaraca nego u žena do menopauze. Postoji normalna raspodjela serumskog urata (SU) u populaciji s promjenama u raspodjeli na gornjem kraju spektra populacije.

Hiperurikemija se definira kao razina urata viša od dvije standardne devijacije od srednje vrijednosti (420 μmol / L u muškaraca, 360 μmol / L u žena). To je koncentracija blizu granice topljivosti urata.

Patologija gihta i patofiziologija

Osnovni patološki supstrat gihta je upala zglobova i okolnog tkiva. Upala je uzrokovana kristalima urata (mokraćne kiseline) koji se nalaze u upalnom području koje imunološki sustav prepoznaje kao strana tijela (mehanizam identičan upali oko trna).

Mokraćna kiselina je normalna komponenta ljudskog tijela. Proizvod je razgradnje purinskih baza (adenin i gvanin). Slabo je topljiv u vodi u korijenu bolesti.

Ako razina urata u krvi dosegne vrijednost dva do tri puta veću od normalne, započinje kristalizacija urata u sitne kristale. Ova kristalizacija se događa u zglobovima, prvenstveno u zglobovima palca. Sedimenti sitnih mikrokristala mokraćne kiseline nazivaju se tophi.
Koncentracija (“razina”) urata u krvi (zapravo cijelo tijelo, ali mjereno u krvi) može se povećati iz dva razloga: povećana proizvodnja urata i smanjeno izlučivanje urata.

Ako se razgradnja ovih baza poveća u tijelu, tada dolazi do prekomjerne količine mokraćne kiseline i posljedično povećanju njezine razine u krvi (hiperuricemija). Uzroci ovog stanja mogu biti nedostaci u enzimima metabolizma purinske baze, povećana destrukcija stanica zbog radioterapija ili kemoterapija tumori. Također, određene vrste hrane, poput iznutrica, mogu uzrokovati povećanu proizvodnju mokraćne kiseline.

Mehanizmi glomerularne filtracije, tubularne reapsorpcije i tubularne sekrecije uključeni su u izlučivanje mokraćne kiseline putem bubrega. Od svih filtriranih mokraćnih kiselina u mokraći, završava samo 10%. Izlučivanje mokraćne kiseline mokraćom u mokraću može biti oslabljeno zbog bolesti bubrega ili lijekova koji blokiraju izlučivanje urata (neki diuretici, acetilsalicilna kiselina, pirazinamid, nikotinska kiselina i alkohol), a može se pojaviti i hiperuricemija. Stoga se ovi lijekovi ne smiju koristiti kod gihta ili hiperuricemije.

Kako nastaje upala

Čak i male količine kristala urata u zglobovima uzrokuju jaku upalnu reakciju, praćenu bolovima i oteklinama u zglobovima. Naime, leukociti dolaze u područje kristalizacije urata i pokušavaju fagocitozirati kristale, misleći da je to strano tijelo. Fagocitoza povećava koncentraciju mliječne kiseline, što dodatno potiče kristalizaciju urata. Upalne reakcije dovode do jake boli i svih simptoma gihta.

Iako se giht često zamjenjuje za bolest zglobova, nije. Giht je zapravo bolest cijelog organizma. Pacijenti koji pate od gihta često pate od visoki krvni tlak , poremećaji metabolizma šećera i kolesterola, rana ateroskleroza i oštećenje jetre i bubrega. Giht se javlja u oko 0,25% Europe i Sjeverne Amerike.

Kod gihta razlikujemo akutni giht i kronični giht. Kod kroničnog gihta intenzitet napada je niži, ali rijetko dolazi do potpunog prestanka simptoma. Toffee se obično nakuplja u ušima, rukama i stopalima.

Klinička slika gihta

Uobičajeni simptomi gihta su iznenadni napadi jake boli, osjetljivosti, crvenila, vrućine i oticanja nekih zglobova. Obično je zahvaćen samo jedan zglob po napadu, posebno zglob palca, ali mogu utjecati i zglob koljena, gležanj, stopalo, šaka, zglob i lakat.

Naslage mokraćne kiseline, nazvane tofi, mogu se pojaviti kao nakupine ispod kože oko zglobova i na rubovima ušiju. Kristali mokraćne kiseline također se mogu skupljati u bubrezima i uzrokovati bubrežne kamence. Upala koja je dio napada gihta je sustavna, pa vrućica, umor i malaksalost nisu rijetke nuspojave.

Kao i kod ostalih poznatih vrsta artritisa, i giht napada određene zglobove. To je posebno slučaj s prvim metatarzalno-falangealnim zglobom (zglob između palca i ostatka stopala), koji je prvi put napadnut u 75% bolesnika, a zahvaćen je u preko 90% slučajeva ove bolesti.

Gležanj, drugi gležnjevi i koljeno također su uobičajena mjesta za giht, kao i bursa lakta. U daljnjem tijeku bolesti mogu biti zahvaćeni višestruki zglobovi bez liječenja, uključujući zglobove prstiju i zapešća. Giht vrlo rijetko zahvaća rameni pojas, rijetko kuk.

Iako će se neki napadi gihta riješiti brzo i sami od sebe, većina će potrajati tjedan, nekoliko tjedana ili čak duže ako se ne liječe. Budući da su napadaji obično prilično bolni i obično otežavaju hodanje, većina će pacijenata potražiti liječenje.

Dijagnosticiranje gihta

Kristali mokraćne kiseline

Budući da je liječenje gihta cjeloživotno, neophodno je postaviti konačnu dijagnozu. U tom će slučaju liječnik opće prakse lako dijagnosticirati, ali često može postati dva ili više mogućih uzroka upale kod kojih postoje simptomi slični gihtu. U idealnom slučaju, dijagnoza se može postaviti identificiranjem kristala mokraćne kiseline u zglobnoj tekućini ili masi mokraćne tekućine (tofus).

Te kristale možete vizualizirati u kapljici tekućine na staklu promatranom kroz polarizacijski mikroskop, koji ima prednost nad načinom na koji kristali “savijaju” svjetlost (polarizaciju). Tekućina se usisava iglom iz zapešća i šalje na analizu u laboratorij. Kristali gihta imaju oblik igle i žuti su ili plavi, ovisno o njihovom rasporedu na toboganu.

Postoji mnogo okolnosti u kojima testni uzorak nije dostupan, ali treba postaviti dijagnozu. Stoga je postavljen skup kriterija koji omogućavaju dijagnozu. Ovi kriteriji uzimaju u obzir prednosti simptoma gihta koje se razlikuju od ostalih vrsta upalnog artritisa, poput reumatoidnog artritisa.

Primjerice, upala gihta obično doseže maksimum u roku od 24 sata, dok kod ostalih vrsta artritisa napreduje puno sporije. Slično tome, prisutnost crvenila na koži iznad zgloba, visoke razine mokraćne kiseline u krvi i drugi čine giht mnogo vjerojatnijom dijagnozom. Dijagnoza gihta postavlja se ako je prisutno 6 od 10 kriterija navedenih u donjem polju.

Dijagnosticiranje gihta kada identifikacija kristala nije moguća (idealno bi bilo da bude prisutno 6 od 10 navedenih značajki):

  • Upala doseže maksimum u roku od jednog dana (jako ubrzanje upale).
  • Postojanje povijesti slične epizode upale.
  • Napad artritisa samo na jednom zglobu.
  • Crvenilo iznad zahvaćenog zgloba (giht je jaka upala)
  • Uključenost baze nožnog palca na jednoj strani (najčešći napad gihta).
  • Uključivanje zglobova u sredini stopala.
  • Povišena razina mokraćne kiseline u krvnoj slici.
  • Rentgenski nalazi oteklina zglobova koji nisu simetrični.
  • Zglobna tekućina testirana je na infekciju, a rezultat je bio negativan.
  • Rentgen pokazuje karakteristične promjene za giht, uključujući koštane ciste i erozije.

Kada se dijagnosticira giht, trebali biste pogledati njegove komplikacije. Pomoglo bi ako potražite nakupine cerebralne kiseline zvane toffee, koje se mogu naći na nekoliko mjesta (pogledajte galeriju slika ispod).

Liječnik bi trebao proučiti postojanje bubrežnih kamenaca za povijest bolesti. Pacijenti s bubrežnim kamencima i gihtom vjerojatno će trebati brže i agresivnije snižavanje urata od pacijenata bez kamenaca kako bi se spriječilo ponavljanje kamenaca.

Studije su pokazale da pacijenti s gihtom imaju veći rizik od koronarne bolesti i treba ih procijeniti (npr. Laboratorijski testovi na kolesterol i trigliceride).

Liječenje akutnog napada gihta

Terapija akutnih napada gihta:

  • Nesteroidni antireumatski lijekovi ili inhibitori COX-2. Primjeri nesteroidnih protuupalnih lijekova: Naproxen 500 mg dva puta dnevno, indometacin 25 mg tri puta dnevno. Primjer inhibitora COX-2: celekoksib 200 mg dva puta dnevno. Moguće nuspojave: Povećani krvni tlak, oticanje zglobova, mučnina, čirevi (dugotrajna uporaba može povećati rizik od srčanog udara, ali liječenje gihta obično traje kraće). Oprezno koristiti kod problema s bubrezima i jetrom.
  • Kortikosteroidi. Primjeri: prednizolon 40 mg prvi dan, 30 mg drugi dan, 20 mg treći dan, 10 mg četvrti dan. Moguće nuspojave: Povećani krvni tlak, povišeni šećer u krvi, promjene raspoloženja. Kratkotrajna primjena, poput ove kod gihta, općenito se puno bolje podnosi. Kontraindikacije: dijabetičari.
  • Kolhicin. Primjer: 0,6 mg kolhicina oralno jednom na sat dok se ne dogodi poboljšanje ili proljev. Ne prelazite 4-5 doza. Moguće nuspojave: Drugi se izbori češće koriste zbog čestih problema s proljevom (niže doze se često bolje podnose zbog prevencije). Oprezno koristiti kod problema s bubrezima i jetrom.
  • Topikalne injekcije steroida. Primjer: Koriste se različite doze, ovisno o veličini zahvaćenog zgloba, a dostupni su mnogi pripravci. Moguće nuspojave: u 1-2% slučajeva mogu se javiti lokalne reakcije na injekcije, a stanje zgloba može se privremeno pogoršati sljedeći dan. U dijabetičara, jedna lokalna injekcija može privremeno povisiti razinu šećera u krvi.

Liječenje gihta

Giht je kronična bolest. Stoga je ključni dio terapije zapravo sprečavanje napada bolesti. Ovdje je terapija kauzalna. Pokušava smanjiti proizvodnju mokraćne kiseline (smanjenje unosa mesa) ili povećati njezino izlučivanje mokraćom (lijekovi i apstinencija od alkohola i nekih lijekova).

Drugi aspekt je akutni napad bolesti, tj. Razvijanje onesposobljujuće upalne reakcije. Ovdje je okosnica protuupalne terapije, a koristi se za suzbijanje upale. Ali bez uklanjanja urata iz tijela, ne možete u potpunosti zaustaviti upalu.

U liječenju gihta važno je pridržavati se prehrambenih mjera – smanjiti unos hrane bogate purinima (meso, iznutrice), suzdržati se od alkohola i piti velike količine tekućine tako da dnevna količina urina bude veća od 2 litara kako bi se mokraćna kiselina što temeljitije izlučila. Organizam.

U liječenju gihta razlikujemo lijekove koji se koriste za prevenciju gihta i lijekove za ublažavanje boli u akutnom napadu gihta kada se on već dogodio.
Za prevenciju se koriste:

  • urikozuri koji potiču lučenje mokraćne kiseline (probenecid, sulfinpirazon i benzbromaron)
  • urikostatici koji blokiraju proizvodnju mokraćne kiseline iz urata (alopurinol)

Za liječenje akutnog napada gihta mogu se koristiti:

  • nesteroidni antireumatski lijekovi (NSAID)
  • kolhicin

Praksa liječenja akutnog napada

Briga o akutnom napadu gihta uvelike se razlikuje od sprečavanja budućih napada. Lijekovi koji se koriste za prevenciju, poput alopurinola, zapravo mogu pogoršati akutni napad, pa na njihovu primjenu treba pričekati dok se napad ne riješi, ponekad i nekoliko tjedana. Nekoliko mjera može pomoći u suočavanju s akutnim napadom gihta.

Jedno je načelo da liječenje akutnog napada treba započeti odmah nakon početka napada, jer se brzo liječenje često nagrađuje brzim poboljšanjem. Ako se dopušta da akutni napad traje duže od jednog dana prije početka liječenja, odgovor na liječenje može biti puno sporiji.

Fizičke mjere ponekad mogu pomoći kod akutnog napada. Važno je ne naprezati stopalo ako se napad gihta nalazi u donjim ekstremitetima. Ignoriranje akutnog napada može dovesti do duljeg trajanja napada. Lokalno nanošenje leda pokazalo se korisnim (ne duže od 10 minuta) da ne ošteti kožu).

Nesteroidni antireumatski lijekovi i inhibitori COX-2

Nesteroidni antireumatski lijekovi i inhibitori COX-2 glavna su terapija akutnih napada gihta kod pacijenata kod kojih, naravno, nisu kontraindicirani. Ti lijekovi uključuju agense poput naproksena, ibuprofena, celekoksiba, indometacin i mnogih drugih. Pouzdano smanjuju upalu i bol kod gihta. Međutim, pacijenti s čirima, hipertenzija , koronarna bolest srca i zadržavanje tekućine moraju biti oprezni, čak i uz kratkotrajnu primjenu lijeka (3-7 dana) potrebnu za rješavanje akutnog napada.

Doze NSAID-a potrebne za suzbijanje akutnih napada gihta nešto su veće, jer je potreban potpuni protuupalni učinak (neki primjeri navedeni su u tekstu). Na primjer, doze bez recepta, na primjer, ibuprofen 200 mg, dvije tablete tri puta dnevno, često nisu dovoljne.

Kortikosteroidi

Kortikosteroidi, poput prednizona i metilprednizolona, protuupalna su sredstva prilično učinkovita protiv napada gihta. Protuupalni steroidi razlikuju se u djelovanju i nuspojavama od steroida muških spolnih hormona.

Protuupalni steroidi imaju dugoročne rizike, poput gubitka kostiju i infekcije, ali rizik od kratkotrajne primjene (3-7 dana) relativno je nizak. Ta sredstva mogu uzrokovati povišenje krvnog tlaka i šećera u krvi, tako da mogu predstavljati problem pacijentima s nekontroliranom hipertenzijom ili nekontroliranom šećerna bolest .

Kolhicin

Kolhicin ima veću ulogu u prevenciji napada gihta nego u liječenju akutnih napada. Međutim, ovaj se lijek još uvijek koristi kod napadaja i vrlo je koristan za neke ljude. Bitna karakteristika kolhicina je njegova specifičnost. Na primjer, može pomoći u suočavanju s akutnim napadom, ali ne pomaže kod ponavljajućeg reumatoidnog artritisa.

Nažalost, uporaba kolhicina za akutni napad zahtijeva veću dozu, često 0,6 mg svaki sat, a ponekad je potrebno i 6 doza. Nakon primanja 3 ili više doza, dijareja je vjerojatna, univerzalna u većim dozama. Proljev kod većine pacijenata čini oralni kolhicin manje učinkovitom alternativom akutnim napadima. Također, ako pacijent ima abnormalnu funkciju bubrega ili jetre, kolhicin se može nakupiti u tijelu i djelovati toksično, poput suzbijanja stvaranja krvnih stanica.

U prošlosti se kolhicin također koristio intravenozno, uz oralnu primjenu. Intravenska primjena može biti vrlo učinkovita i na taj način ne uzrokuje proljev. Ipak, mora se koristiti s velikim oprezom, jer pogreška u doziranju može uzrokovati prestanak stvaranja krvnih stanica u koštanoj srži, što lijek čini potencijalno fatalnim. Zbog toga se kolhicin danas tako rijetko koristi intravenozno.

Lokalne injekcije kortikosteroida mogu biti izvrsna opcija ako pacijent ima samo jedan zglobni napad. Pripravci uključuju metilprednizolon acetat, tramkinolin i betametazon. Od ovih lijekova betametazon ima najkraći učinak na zglobove, ali giht se nastoji ograničiti tijekom nekoliko tjedana, tako da ova kratkoročna opcija može biti relativno uspješna.

Prednost betametazona je smanjena vjerojatnost privremenog izbijanja bolesti dan nakon injekcije, što je česta nuspojava topikalnih injekcija steroida. Lokalne injekcije također nose mali rizik od infekcije u zglobu. Međutim, korisno je ako bolest još nije konačno dijagnosticirana, jer se sinovijalna tekućina može usisati istom iglom za analizu.

Dijeta kada se javi giht

Urični artritis (giht) je bolest koja se pogrešnom prehranom može znatno pogoršati i dovesti do akutnog napada bolesti i jake boli. Vaša hrana treba sadržavati dovoljnu količinu ugljikohidrata, trebate izbjegavati masnoće, a proteine trebate koristiti u granicama potrebe (1 gram po kilogramu tjelesne težine).

Posebno izbjegavajte:
– sve životinjske iznutrice (jetra, bubrezi, srce, mozak, pluća, gušterača), svježe pripremljene ili već industrijski obrađene
– sva jela i umaci od životinjskih iznutrica
– konzervirano meso
– suho meso i kobasice
– svježa i prerađena (konzervirana) plava riba
– žestoki alkohol

Izbjegavajte što je više moguće:
– meso govedine, svinjetine, ovčetine i divljači
– grah, grašak, leća, špinat
– gljive (svježe, sušene i konzervirane)
– vino i pivo
– kava, čaj
– oštri začini, ukiseljena hrana

Konzumirajte umjereno:
– teletina, perad, meso domaćeg kunića
– Jaja
– mlijeko, sir, maslac, margarin
– repa, artičoke, celer, krastavci

Dopušteno bez ograničenja:
– sve ostalo povrće
– Sve voće
– sve vrste (svježe i suhe) žitarica, kruha i proizvoda od brašna
– šećer
– sve vrste juha i kuhano zeleno povrće

Preporučeno je:
– puno tekućine (voda i prirodno ocijeđeni sokovi)

Slatki sokovi uzrokuju giht

Novo istraživanje pokazalo je da žene koje redovito konzumiraju pića bogata fruktozom, poput zaslađenih bezalkoholnih pića i soka od naranče, češće razvijaju giht.

Istraživači sa Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Bostonu pregledali su podatke prikupljene na gotovo 80 000 žena koje su sudjelovale u jednoj velikoj studiji tijekom 22 godine.
Giht je mučno stanje u kojem se urat, kemijska tvar koja nastaje u metabolizmu aminokiselina, ne izlučuje u potpunosti iz tijela već se nakuplja u zglobovima.

Tijekom studije dijagnosticirana je gihta kod 778 žena.

Istraživači su to otkrili žene koje su svakodnevno konzumirale napitke obogaćene šećerom imale su 1,7 puta veći rizik od razvoja gihta od žena koje su takve napitke konzumirale rjeđe od jednom mjesečno.
Također su primijetili da žene koje svakodnevno konzumiraju sok od naranče imaju 1,4 puta veći rizik od razvoja ove bolesti.
Rezultati istraživanja predstavljeni su na godišnjem sastanku Američkog društva za reumatologiju, a predstavio ih je Dr. Hyon Choi, reumatolog sa Sveučilišta Britanske Kolumbije.

“Sa stajališta javnog zdravstva, posebno smo zabrinuti zbog pića obogaćenih šećerom, jer se njihova potrošnja znatno povećala u posljednjih nekoliko godina”, objasnio je Dr. Choi.

“Naše istraživanje pokazalo je da su rizici povezani s pićima obogaćenim fruktozom usporedivi s rizicima povezanim s alkoholnim pićima, za koja je već poznato da uzrokuju giht”, zaključio je.

Drugo istraživanje predstavljeno na istom sastanku pokazalo je da se pojavnost gihta u SAD-u vjerojatno povećala u posljednja dva desetljeća.

Sažetak

Giht je česta bolest i čini se da je sve češća. Da bi liječenje bilo učinkovito, važno je što prije postaviti točnu dijagnozu i započeti terapiju što je prije moguće. Ostala stanja (npr. Pseudo-giht), koja mogu oponašati giht, svakako treba isključiti identificiranjem kristala iz zglobne tekućine kad god je to moguće.

Liječenje gihta bez farmakoterapije vrlo je važno, kao što je izbjegavanje stajanja na stopalu kad je upaljeno i pridržavanje prehrane za smanjenje unosa purina i gubitak kilograma ako je potrebno. Za akutne napade gihta ključno je što brže liječenje i odabir najmanje vjerojatnih lijekova koji uzrokuju nuspojave.

Za prevenciju kroničnog gihta, glavna je poruka da trenutni tretmani djeluju kod velike većine bolesnika i da se općenito dobro podnose. Pacijenti moraju razumjeti četiri faze gihta jer se za svaku fazu razlikuju. Pacijenti se moraju dobro konzultirati i prijaviti bilo kakve promjene učestalosti napada gihta.

Liječnik opće prakse često može djelovati bez potrebe za konzultacijama s reumatologom. Ipak, trebali biste razmotriti konzultacije ako je dijagnoza nejasna ili postoje sumnje u odabir terapije ili se napadaji nastavljaju i povezane nuspojave.

0 replies

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!

Odgovori

Vaša adresa e-pošte neće biti objavljena. Obavezna polja su označena sa *