Melanom (lat. melanoma ; ICD-10: C34) je zloćudni tumor koji se razvija uslijed zloćudne transformacije stanica kože melanocita. Te su stanice embrionalnog podrijetla živčanog grebena. Melanomi se u većini slučajeva javljaju na koži, ali se mogu pojaviti bilo gdje drugdje gdje stanice živčanog grebena migriraju tijekom embrionalnog razvoja, poput gastrointestinalnog trakta ili mozga.
Melanom pretežno pogađa odrasle, s najvećom incidencijom u četvrtom desetljeću života, a nema značajne razlike u prevalenciji među spolovima. Rizik od nastanka drugog primarnog melanoma nakon prve dijagnoze je 3-5%.
Melanom je sve veći problem jer je sve više i više ljudi pogođeno. Procjenjuje se da će incidencija rasti za gotovo 6% godišnje.
Melanom je rjeđi od ostalih vrsta raka kože . Međutim, mnogo je opasnije ako se ne pronađe rano. Uzrokuje većinu (75%) smrtnih slučajeva povezanih s tumori kože (48 000 smrtnih slučajeva godišnje). U svijetu se godišnje dijagnosticira 160 000 novih slučajeva melanoma. Trenutno, na primjer, u SAD-u 1 od 50 bijelaca, 1 od 1000 crnaca i 1 od 200 Latinoamerikanaca u određenom trenutku svog života razvije melanom.
Slično tome, međunarodne bijele populacije u Australiji, Novom Zelandu i Južnoj Africi imaju najveću incidenciju, dok azijske populacije u Hong Kongu, Singapuru, Kini, Indiji i Japanu imaju nisku stopu incidencije. To sve skupa sugerira da bijelci na sunčanim područjima imaju veći rizik od razvoja melanoma.
Čimbenici rizika od melanoma
Pozitivna obiteljska anamneza postoji u 5-10% bolesnika; u slučajevima kada jedan rođak pati od melanoma, rizik se povećava 2,2 puta.
Plave oči, crvena kosa, blijeda put; reakcija kože na sunce (lako dobije opekline); benigni i / ili displastični melanocitni nevusi (broj ima bolju korelaciju od veličine); imunosupresivni uvjeti (pacijenti s transplantacijom, hematološki zloćudni tumori) – sve ove osobne osobine nose veći rizik.
Također, izlaganje suncu tijekom cijelog života – često izlaganje UVB i UVA zračenju također nosi veći rizik (nedavni dokazi sugeriraju da je rizik od melanoma veći kod ljudi koji koriste kreme za sunčanje – budući da više blokira UVB zračenje, ljudi koji koriste kremu za sunčanje mogu biti više izloženi UVA zračenju od opće populacije, s tim da ti ljudi moraju biti izloženi suncu više od opće populacije); mala zemljopisna širina, broj opeklina; korištenje solarija.
Sindrom atipične krtice (prije nazivani sindrom BK mola, sindrom displastičnog nevusa, obiteljski atipični višestruki melanomski krt) – tijekom 10 godina rizik od razvoja melanoma iznosi 10,7% u usporedbi s 0,62% kontrole; veći rizik od melanoma, ovisno o broju pogođenih članova obitelji (gotovo 100% rizik ako 2 ili više rođaka imaju displastične nevuse i melanom).
Patofiziologija melanoma
Neki znanstvenici sugeriraju da benigni melanocitni novi biljezi rizika od melanoma nisu izravna preteča; međutim, vjeruje se da se displastični nevusi s vremenom degeneriraju u melanom. Vjeruje se da je lentigo maligna preinvazivni preteča lentigo malignog melanoma i da najmanje 5% lentigo maligne bolesti napreduje u malignu bolest.
Klasifikacija melanoma
Melanom je klasificiran u 4 glavne vrste prema obrascu rasta. To su površinski rašireni melanom, nodularni melanom, lentigo maligni melanom i akralni lentiginozni melanom. Ostale neobičnije vrste uključuju mukozni lentiginozni melanom, desmoplastični melanom i verrukozni melanom.
Površno širenje melanoma
Površno širenje melanoma čini oko 70% svih melanoma. Histološki su karakteristične stanice prisutne u gnijezdima uz dermo-epidermalni spoj i migriraju u stratum granulosum ili stratum corneum. Te stanice mogu napadati papilarni dermis upalni limfocitni infiltrat.
Klinički se ovi površinski šireći melanomi razvijaju iz već postojećih displastičnih nevusa. Tipično se lezija polako mijenja tijekom nekoliko mjeseci do godina. Obično su ravni, ali u kasnijim fazama mogu postati nepravilni i povišeni. Ozljede su prosječno promjera 2 cm, s zonama različitih boja i perifernim izbočinama, udubljenjima ili oboje.
Nodularni melanom
Nodularni melanom karakterizira opsežni vertikalni rast u dermis s minimalnom radijalnom komponentom. Oni čine približno 15-30% dijagnoza melanoma. Ovi su tumori obično plavo-crna, ali u nekim okolnostima može nedostajati pigmenta. Mogu se javiti novo bez već postojećih lezija.
Lentigo maligni melanom
Lentigo maligni melanom predstavlja 4-10% svih melanoma. Na staničnoj razini moraju biti prisutne dermalne i epidermalne promjene zbog izlaganja suncu. Histološki nalazimo hiperkromatske stanice nepravilnog oblika koje tvore vretenaste tvorbe. Pokožica je atrofična, dok dermis sadrži solarnu elastozu s kroničnim upalnim infiltratima. S kliničkog stajališta, lentigo maligni melanomi obično su veći od 3 cm, ravni, zatamnjeni i počinju kao male lisave lezije.
Javljaju se na područjima izloženim suncu (npr. Na licu i vratu starijih osoba). Prisutne su značajne nepravilnosti na rubovima. Lentigo maligni melanom obično se razvija unutar Hutchinsonovog mjesta melanocita (lentigo maligna). Kad se uzmu u obzir debljina i mjesto tumora, prognoza za ove melanome vjerojatno nije lošija od ostalih podtipova.
Akralni lentiginozni melanom
Akralni lentiginozni melanom čini 2-8% svih melanoma bijelaca i 35-60% svih melanoma tamnoputih osoba. Stanična je proliferacija prisutna duž dermalno-epidermalne granice s mikroinvazijom u papilarnu dermu. Stanice su povećale proizvodnju granula melanina, što ispunjava njihove dendritičke nastavke.
Akralni lentiginozni melanom javlja se na dlanovima ruku, ispod nokatnog sloja i na tabanima stopala. Mogu se pojaviti na dlanovima i tabanima kao ravne, oker ili smeđe mrlje s nepravilnim rubovima. Sublingvalne lezije mogu biti smeđe ili crne, s ulceracijama u kasnijim fazama. Ne postoji povezanost s lošijom prognozom za ove lezije kada se razmatra debljina tumora.
Desmoplastični melanomi
Desmoplastični melanomi čine oko 1% slučajeva melanoma i imaju tendenciju perineuralne invazije, posebno u glavi i vratu. Skloniji su lokalnim recidivima, ali imaju manju učestalost regionalnih metastaza.
Simptomi melanoma
Pacijenti se obično javljaju s lezijama kože koje su se promijenile u veličini, boji, konturi ili konfiguraciji. Skraćenica “ABCDE” značajka je međunarodne zajednice svijest kampanje i može se koristiti za pamćenje karakteristika koje sugeriraju maligni melanom.
Lezije mogu svrbjeti, krvariti, ulcerirati ili razviti satelite.
Treba izvršiti ekscizijsku biopsiju takvih sugestivnih lezija kako bi patolog mogao potvrditi dijagnozu – puna debljina kože bitna je za pravilnu histološku dijagnozu i klasifikaciju. Najvažniji prognostički pokazatelj za tumore stadija I i II je pretilost. Biopsija također određuje granice resekcije i koji su pacijenti kandidati za biopsiju sentinel limfnih čvorova i drugu dodatnu terapiju.
Pacijenti s metastatskom bolešću ili melanomom prvenstveno su na drugim sustavima (ne na koži) i imaju znakove i simptome povezane s pogođenim organskim sustavom.
Klinička klasifikacija melanoma
Razvijene su dvije klasifikacijske sheme, jedna koja se temelji na vertikalnoj debljini lezije, a druga na anatomskoj razini invazije slojeva kože. Clarkeova klasifikacija danas se koristi samo za tanki (T1) melanom. Breslowova klasifikacija točnije predviđa ponašanje tumora, pa se često koristi.
Breslowova klasifikacija:
- debljina 0,75 mm ili manje,
- debljina 0,76 – 1,5 mm,
- debljina 1,51-4 mm,
- debljina veća od 4 mm.
Clarkova klasifikacija:
- razina I – utječe samo na epidermu (melanom in situ); nema invazije,
- razina II – napada papilarnu dermu, ali ne i papilarno-retikularnu dermalnu granicu,
- razina III – napada i širi papilarnu dermu, ali nije prisutna u retikularnoj dermi,
- razina IV – napada mrežasti dermis, ali ne i potkožno tkivo,
- razina V – napada potkožno tkivo.
TNM klasifikacija melanoma
Liječenje melanoma
Terapija lijekovima ima sumnjivu vrijednost i koristi se kao pomoćna terapija u uznapredovalim fazama. Kirurška terapija melanoma temelji se na predviđanju rizika od lokalnog recidiva i metastatske bolesti te potencijalnog morbiditeta kirurgije. Ako se lezija nije proširila dalje od primarnog mjesta, potencijalno je izlječiva. Većina ovih lezija su tanke (tanje od 1 mm ili CL I ili 2).
Liječenje melanoma po fazama
Za faza 0, tumor se obilno izreže ili prethodno biopsira. Granica je 0,5 – 1 cm za melanom in situ. Nije potrebna druga terapija.
Za leziju T1 dovoljne su granice ekscizije od 1 cm, ali lezije deblje od 1 mm zahtijevaju marginu od 2 cm. Studije ne sugeriraju poboljšanje recidiva ili preživljavanja s većim maržama resekcije. Za lezije deblje od 1 mm, mnogi preporučuju istodobnu biopsiju sentinelnih limfnih čvorova širokom resekcijom.
Za stadij II , preporučuje se kirurška resekcija s marginom od 2 cm. Ponavljanje ili preživljavanje s marginama većim od 2 cm (4-6 cm) se ne poboljšava. Kompletna limfadenektomija provodi se i kod pacijenata sa sumnjama na metastaze u limfnim čvorovima – ekscizija svih limfnih čvorova u zahvaćenom području. Treba uzeti u obzir biopsiju limfnih čvorova sentinela ako nisu prisutni klinički pozitivni limfni čvorovi.
Koristeći plavu boju, radioizotop ili oboje ubrizgane u primarni melanom, može se identificirati prvi limfni čvor u koji bi se melanom proširio i biopsirati za patološku analizu. Ako je čvor pozitivan, tada su vjerojatne metastaze u regionalnim limfama, a zatim se mora izvršiti cjelovita disekcija regionalnih čvorova.
Korelacija se temelji na debljini primarnog tumora. Ako je sentinel limfni čvor negativan, postoji 99% šanse da su svi ostali negativni. Ovaj postupak postaje standard njege za tumore deblje od 1 mm.
Za stadij III, potrebna je lokalna ekscizija primarnog tumora s marginom od 2 cm. Nije dokazano bolje preživljavanje sa širim granicama resekcije. Za zatvaranje nedostatka može biti potrebno cijepljenje kože. U svakom slučaju, potrebno je prijaviti disekciju regionalnih limfnih čvorova, jer melanom III. Stadija također predstavlja metastaze u limfne čvorove.
Faza IV obično je otporan na standardnu terapiju, pa mu se obično pristupa samo u kliničkim ispitivanjima, tj. eksperimentalnim lijekovima. Palijativna kirurška resekcija najčešće se izvodi u gastrointestinalnom traktu, mozgu, plućima ili kostima, uz povremeno dugo preživljavanje. Metastatski limfni čvorovi također se mogu palijativno ukloniti. Zračenje može pružiti simptomatsko olakšanje metastazama u kosti, mozgu ili unutarnjim organima.
Komplikacije
Nemogućnost zatvaranja reza nije prava komplikacija; međutim, dehiscencija rane, nekroza kože ili oboje mogu nastati zatvaranjem napetosti. Infekcija rane potencijalna je komplikacija. Seromi i limfocele javljaju se u oko 27% slučajeva s disekcijom aksilarnih limfnih čvorova, disfunkcijom živca i / ili bolovima u oko 22% slučajeva, a hematomi u 1% slučajeva.
Limfedem gornjih i donjih ekstremiteta može zakomplicirati disekciju aksilarnih i ingvinalnih limfnih čvorova. Te se komplikacije javljaju u 2-39% slučajeva. Potpunu resekciju treba izbjegavati pod svaku cijenu.
Prognoza
Loši prognostički čimbenici su sljedeći:
- debljina tumora (lošija prognoza za deblje lezije),
- dokaz tumora u regionalnim limfnim čvorovima (stadij III bolesti),
- pozitivniji limfni čvorovi,
- prisutnost udaljenih metastaza (stadij IV),
- anatomsko mjesto (lezije trupa i / ili lica imaju lošiju prognozu od lezija ekstremiteta),
- prisutnost ulceracije,
- prisutnost regresije na histološkom pregledu (o tome se još uvijek raspravlja),
- Muški spol.
Za izražanje prognoze koristimo relativnu stopu preživljavanja, gdje se ne računa svatko tko umre od drugih uzroka (koji nisu melanom). Ovo se pokazalo kao točniji način opisivanja prognoza za ljude s određenim vrstama i stadijima karcinoma. Naravno, ove se prognoze temelje na pet godina preživljavanja od dijagnoze i početka liječenja.
- Faza 0: petogodišnje preživljavanje je 97%,
- stadij 1: petogodišnje preživljavanje je 90-95%. Ako biopsija sentinel čvor pokazuje nalaz melanoma u limfnom čvoru, petogodišnje preživljavanje pada na 75%.
- Faza IIA: Petogodišnje preživljavanje je približno 85%. Ako biopsija sentinelnog čvora pronađe melanom u limfnom čvoru, petogodišnje preživljenje pada na 65%.
- Faza IIB: Petogodišnje preživljavanje je 72-75%. Ako biopsija sentinelnog čvora pokaže melanom u limfnim čvorovima, petogodišnje preživljenje pada na 50-60%.
- Faza IIC: Petogodišnje preživljavanje je približno 53%. Ako biopsija sentinelnog čvora pokaže melanom u limfnim čvorovima, petogodišnje preživljenje pada na 44%.
- Faza III: Petogodišnje preživljavanje je približno 45%. Viši je ako se melanom proširio na samo jedan čvor, a niži ako se proširio na više od 3 čvora. Više je ako se širenje može vidjeti samo mikroskopski. Niža je ako je melanom ulceriran.
- Faza IV: Petogodišnje preživljavanje je približno 10%. Više je ako se proširio na kožu ili udaljene limfne čvorove. U ovoj fazi s udaljenim metastazama, ako postoji samo jedno metastatsko mjesto, jednogodišnje preživljenje iznosi 36%, ali s 13 metastatskih mjesta pada na 13%. Pacijenti s 3 ili više metastatskih mjesta u osnovi imaju 0% preživljavanja u prvoj godini.
