Mikroćelijski rak pluća (lat. mikroćelijski karcinom ) smatra se drugačijim od ostalih ne – mikroćelijskih karcinoma pluća zbog svojih kliničkih i bioloških karakteristika.
Mikroćelijski karcinom pluća ima agresivno ponašanje s brzim rastom, ranim širenjem na udaljena mjesta, posebnom osjetljivošću na kemoterapija i radioterapija, te česta povezanost sa specifičnim paraneoplastičnim sindromima – jer stanice Mikroćelijski rak pluća sadrže neurosekretorne granule (vezikule koje sadrže neuroendokrine hormone).
Kirurška njega obično nema važnu ulogu u liječenju, osim u oskudnim situacijama. Treći najčešći histološki tipovi raka pluća su nakon adenokarcinom i karcinoma skvamoznih stanica prema ukupnoj incidenciji.
Epidemiologija
Rak pluća drugi je najčešći zloćudni tumor kod oba spola (prvi je rak prostate kod muškaraca i rak dojke kod žena). Svake godine umre više žena nego rak pluća nego iz rak dojke .
Epidemiologija mikroćelijskog raka pluća nije se promijenila posljednjih godina. Incidencija je bila oko 20-25% novodijagnosticiranih svih karcinoma pluća u prošlosti. Sada iznosi oko 15%.
Globalno, rak pluća najčešći je zloćudni tumor kod muškaraca i peti rak kod žena. Prema statistikama SZO, u svijetu se godišnje dijagnosticira nešto više od milijun novih slučajeva. To je manje od očekivanog, vjerojatno zbog nedostatka dijagnoze ili neprijavljivanja dijagnoze u zemljama u razvoju. Nisu dostupne zasebne statistike za mikroćelijski karcinom.
Vjerojatnost nastanka raka pluća u muškaraca i žena u različitim dobnim skupinama približno je sljedeća:
- 0-39 godina: muškarci 0,03%, žene 0,03%;
- 40-59 godina: muškarci 0,95%, žene 0,79%;
- 60-69 godina: muškarci 2,35%, žene 1,75%;
- preko 70 godina: muškarci 6,71%, žene 4,83%;
- ukupno od rođenja do smrti: muškarci 7,73%, žene 6,31%.
Kao i kod ostalih histopatoloških oblika karcinoma pluća, većina karcinoma pluća s malim stanicama javlja se u 35 do 75 godina, a najveća incidencija je u osoba u dobi od 55 do 65 godina.
Etiologija mikroćelijskog karcinoma pluća
Pušenje, rudarstvo (uran) i izloženost radonu povezani su s povećanim rizikom od mikroćelijski rak pluća .
Pušenje je prevladavajući uzrok mikroćelijskog raka pluća (ali i ne-mikroćelijskih oblika). Od svih histoloških podtipova karcinoma pluća, mikroćelijski i skvamozni karcinom imaju najjaču korelaciju s duhanom. Oko 98% pacijenata s mikroćelijskim rakom pluća ima pušenje u povijesti.
Sve su vrste karcinoma pluća česte u rudara urana, ali mikroćelijski oblik je najčešći. Incidencija se povećava još više ako ti ljudi puše istodobno.
Izloženost radonu, inertni plin koji nastaje tijekom razgradnje urana , također je zabilježeno da uzrokuje mikroćelijski rak pluća.
Patofiziologija
Mikroćelijski karcinomi pluća (“karcinomi zobenih stanica”) obično se javljaju na peribronhijalnim mjestima i infiltriraju se u submukozu bronha. Metastaze javljaju se rano u bolesti, s čestim širenjem na medijastinalne limfne čvorove, jetru, kosti, nadbubrežne žlijezde i mozak.
Također, stvaranje različitih peptida dovodi do različitog spektra paraneoplastičnih sindroma; najčešći je sindrom neodgovarajuće sekrecije antidiuretskog hormona (SIADH) i ektopične proizvodnje adrenokortikotropnog hormona (ACTH). Također, autoimuni fenomeni mogu dovesti do različitih neuroloških sindroma, poput Lambert-Eatonovog sindroma.
Nedavne studije identificirale su aktivaciju onkogenog i inaktivaciju gena supresorskog tumora u mikroćelijskom raku pluća. Nepoznato je koliko su ove promjene važne u razvoju mikroćelijskog karcinoma pluća. Geni koji se najčešće spominju su onkogeni, ali pojačavanje obitelji onkogena zahtijeva daljnja istraživanja. Također, mutacije gena za suzbijanje tumora retinoblastoma (RB) pronađene su u gotovo 60% slučajeva malih stanica karcinoma pluća, kao i mutacije p53. Gen za suzbijanje tumora , ali njihova točna uloga nije poznata.
znaci i simptomi
Pacijenti s mikroćelijskim rakom pluća često imaju simptome dispneje, kronični kašalj s brzim pogoršanjem simptoma, bolove u kostima, gubitak težine, umor ili čak napadaje ako imaju metastaze u mozgu . Manje od 5% bolesnika ima mali asimptomatski primarni tumor u prezentaciji.
Bolest obično ima relativno kratko trajanje simptoma, obično 8,12 tjedna prije pojave. Simptomi mogu biti rezultat lokalnog rasta tumora, intratorakalnog širenja, udaljenog širenja i / ili paraneoplastičnih sindroma. Ustavni simptomi uključuju umor, anoreksiju i gubitak kilograma.
Jer jesu mikroćelijski karcinom pluća obično centralno smješteni, mogu uzrokovati iritaciju ili opstrukciju oba glavna dišnih putova. Uobičajeni simptomi koji su posljedica toga su kašalj, dispneja i hemoptiza. Skvamozni karcinom također je predstavljen kao središnja lezija, a ponekad i kao šupljina.
Tumor može izgledati kao zadebljanje sluznice ili tumorska masa koja prstenasto pokriva cijeli bronh. Tumor je sivkastobijel, djelomično nekrotičan i u presjeku prožet krvlju. Mikroskopski se tumor sastoji od sitnih ovalnih stanica s hiperkromnim jezgrama i vrlo rijetkih citoplazmi. Stanice mogu izgledati poput karcinoma zobenih stanica.
Mitoze su brojne u ovim tumorima, a nekroza je česta. Stanice tumora tvore velike čvrste nakupine. Elektronski mikroskopski, u stanicama se nalaze neuroendokrine granule.
Pacijenti daju kratku povijest simptoma s nedavnim i brzim pogoršanjem. Brzi rast tumora može začepiti veće dišne putove, s distalnim kolapsom i posljedičnim proceduralnim pneumonitisom. Groznica može nastati infekcijom distalno od mjesta začepljenja ili samog tumora.
Mikrocelularni karcinomi pluća brzo rastu i metastaziraju u medijastinalne limfne čvorove relativno rano u toku bolesti. U prezentaciji pacijenti mogu imati veliki intratorakalni tumor, a razlikovanje primarnog tumora od metastaza u limfnim čvorovima može biti nemoguće. Pritisak na medijastinalne strukture može uzrokovati razne simptome.
Simptomi zbog intratorakalnog širenja mogu uključivati:
- opstrukcija gornje šuplje vene,
- promuklost (npr. zbog pareze n.laryngeus repeatrens),
- pareza n.frenicusa,
- disfagija (npr. kompresija jednjaka),
- stridor (npr. kompresija glavnog dušnika bronha).
Mikroćelijski rak pluća češće začepljuje gornju šuplju venu od karcinoma nemalih stanica, s posljedicom sindroma gornje šuplje vene (oticanje lica i gornjih udova). Kompresija freničnog živca uzrokuje paralizu ipsilateralne hemidiafragme, pridonoseći respiratornim simptomima.
Metastaze
Uobičajena mjesta metastaza uključuju mozak, kosti, jetra , nadbubrežne žlijezde i koštana srž. Simptomi ovise o tome gdje se rak širi. Neurološka disfunkcija može se dogoditi s metastazama u mozgu i leđnoj moždini.
Pacijenti sa simptomatskim metastazama na mozgu mogu imati povišeni intrakranijalni tlak uslijed lezija, kao i cerebralni edem koji ga okružuje. Te osobe mogu osjetiti glavobolju (obično pogoršanu rano ujutro), zamagljen vid, fotofobiju, mučninu, povraćanje i razne lokalizirane simptome, poput slabosti udova.
Važno je rano prepoznati vertebralne i paraspinalne metastaze jer mogu potencijalno dovesti do trajnog gubitka neuroloških funkcija ako se ne prepoznaju rano. To je onkološka hitnost. Početni simptom obično su bolovi u leđima, sa ili bez neurološke disfunkcije.
Glavni je cilj rano dijagnosticirati, prije neurološke disfunkcije. Jednom kad je mak prisutan, neurološka disfunkcija može vrlo brzo napredovati (u roku od nekoliko sati) i uzrokovati kvadriplegiju ili paraplegiju, ovisno o mjestu.
Ostali simptomi zbog udaljenih metastaza mogu uzrokovati bolove u kostima zbog metastaza u kostima i bolove u trbuhu / gornjem kvadrantu zbog metastaza u jetri.
Paraneoplastični sindromi su rijetki poremećaji izazvani promijenjenim imunološkim odgovorom na novotvorinu. Tablica prikazuje neke paraneoplastične sindrome koji utječu na endokrini i neurološki sustav.
Recenzije
Nalazi na fizikalnom pregledu, ovisno o količini lokalnog širenja i udaljenosti, te zahvaćenom organskom sustavu. Pacijenti obično imaju dispneju, tako da fizikalni pregled može otkriti upotrebu pomoćnih respiratornih mišića (skapularni, interkostalni).
Također, zbog prirode središnjeg mjesta tumora, pacijenti mogu razviti distalnu atelektazu i progresivnu premiju. S pleuralnim izljevom, pregled otkriva sluz pri udaranju i odsutnost zvukova disanja na izlivnoj strani.
Izlivi iz perikarda mogu biti asimptomatski kada su mali ili mogu rezultirati tamponadom ako su veliki ili se akumuliraju tijekom kratkog razdoblja. Pacijenti obično imaju dispneju, a njihovi zvukovi srca mogu biti udaljeni od auskultacije. Vratne pulsacije vena su povišene; paradoksalno, povećavaju se nadahnućem. Pulsus paradoxus klasični je znak tamponade perikarda. Tamponada je hitno stanje i zahtijeva hitnu dekompresiju perikarda.
Pregledom ekstremiteta mogu se otkriti prstenjaci, cijanoza ili edem. U prisutnosti gornje šuplje vene, desna ruka je obično edematozna.
Simptomi metastaziranja u mozgu
Pacijenti s mikroćelijskim rakom pluća mogu u 5-10% slučajeva imati asimptomatske metastaze u mozgu. Pacijenti sa simptomatskim metastazama na mozgu mogu imati povišeni intrakranijalni talk s istodobnim cerebralnim edemom, ali fizički nalazi ovise o mjestu lezije mozga. Fundoskopiju treba izvršiti radi praćenja znakova povišenog intrakranijalnog tlaka, a trebali biste provesti detaljan neurološki pregled, uključujući procjenu cerebelarne funkcije, koordinacije i držanja tijela.
Jetra je često mjesto širenja karcinoma malih stanica u gastrointestinalni trakt, a žutica (sekundarna zbog blokade odljeva žuči metastazama) ili hepatomegalija mogu se naći na fizikalnom pregledu. Međutim, većina pacijenata nema specifičnih nalaza u GI traktu.
Pomoglo bi kad biste limfne čvorove pregledali izuzetno oprezno. Trenutno su povećani ipsilateralni supraklavikularni limfni čvorovi uključeni u dijagnosticiranje ograničene faze. Ipak, povećani aksilarni limfni čvorovi znače dijagnozu šireg stadija bolesti.
Liječenje
Mikroćelijski rak pluća razlikuje se od ostalih vrsta pluća brzim rastom i sklonošću ranoj diseminaciji. Liječenje ograničene faze raka malih stanica pluća uključuje kombiniranu terapiju, obično kemostate koji sadrže platinu, i torakalnu terapiju zračenjem.
Ako pacijent postigne potpunu remisiju, treba mu ponuditi profilaktičko zračenje lubanje. Kirurški pristup igra malo u upravljanju ovom vrstom raka, osim u malom postotku slučajeva kada se rak otkrije vrlo rano, a zatim je ograničen na plućni parenhim pluća, slučajno resetiran tijekom operacije zbog usamljene mase.
Pacijenti s ograničenom fazom bolesti s očitim kliničkim stadijom T1 / T2, N0 trebaju medijastinoskopiju. Ako je negativna, mogu izvršiti kiruršku resekciju s lobektomijom, širokom resekcijom ili pneumonektomijom zajedno s uklanjanjem medijastinalnih limfnih čvorova.
Upravljanje metastazama u mozgu uključuje velike doze kortikosteroida i hitnu radioterapiju. Pacijenti s sumnjom na kompresiju leđne moždine trebali bi primiti dozu intravenskih kortikosteroida čak i prije slanja na MRI. Tipična doza je 10 mg deksametazona IV, nakon čega slijedi 4-6 mg IV / PO svakih 6 sati.
Ako je poznat etiološki uzrok kompresije kralježnične moždine (npr. Prethodna dijagnoza mikroćelijskog raka), konačna je skrb radioterapija i / ili neurokirurška dekompresija, koju treba započeti bez odgađanja.
S obzirom da su gubitak kilograma i tjelesna aktivnost važni prognostički čimbenici, potrebno je uvesti kvalitetnu prehranu i poticati tjelesnu aktivnost.
Prognoza
Otprilike 65-70% bolesnika s mikroćelijskim rakom pluća ima diseminiranu ili opsežnu prezentaciju bolesti. Mikroćelijski rak pluća u opsežnoj fazi je neizlječiv, a medijan preživljavanja je oko 6 tjedana. Pacijenti s lokaliziranom bolešću imaju medijan preživljavanja oko 12 tjedana. Ove brojke odnose se na neliječene bolesnike.
Za one koji se liječe višestrukim kemoterapijama i drugim odgovarajućim terapijama, prognoza je sljedeća:
- za ograničenu bolest 20 mjeseci, s dvogodišnjim preživljavanjem od 45% i petogodišnjim preživljavanjem od 20%,
- za opsežnu bolest, 12 mjeseci (poboljšanje, na primjer, 1973., dvogodišnje preživljavanje bilo je samo 1,5%, a 2000. 4,6%).
Pokazatelji loše prognoze su recidivirajuća bolest, gubitak težine i stanje performansi. Pacijenti koji su budni manje od 50% svojih uobičajenih sati buđenja i oni s gubitkom težine većim od 10% tijekom 6 mjeseci imaju lošiju prognozu.
