Ukratko ćemo se osvrnuti na infekcije gornjih dišnih putova, uključujući infekcije nosnih prolaza, paranazalnih sinusa i ždrijela. Te su bolesti prehlada, rinosinusitis, faringitis i difterija. Osim difterije, virusi su najčešći uzročnik svih ovih bolesti.
Hladno
Prehladu uzrokuju mnogi organizmi, a oko 90% slučajeva uzrokuju virusi.
Etiologija prehlade
Većinu slučajeva uzrokuju rinovirusi; postoji najmanje 100 imunološki različitih rinovirusa.
Manifestacije
U početku su simptomi začepljen nos, kihanje i glavobolja. Tada se javlja rinoreja koja se postupno pogoršava. Umor, suzenje, grlobolja, blaga temperatura i anoreksija česti su u sredini do jakih prehlada. Ako organizmi uđu u dušnik i bronhije, razvija se traheobronhitis, a mogu se pojaviti kašalj i osjećaj podzvječne nelagode.
Epidemiologija
- Prehlada se javlja svugdje u svijetu.
- Djeca mlađa od 5 godina godišnje će razviti pet do sedam prehlada, a odrasli jednu ili dvije.
- Prehlada se uglavnom javlja u zimskim mjesecima (vjerojatno zato što se većina osobnih kontakata lakše događa zimi).
- Virusi se šire od osobe do osobe, obično tijekom rukovanja.
Patogeneza prehlade
Rinovirus zarazi nosne prolaze nakon izravnog kontakta s kontaminiranim površinama ili udisanjem zaraznih kapljica. Zatim inficira stanice koje oblažu nosne prolaze i ždrijelo nakon hvatanja molekule unutarstanične adhezije stanica domaćina. Upalne promjene koje se javljaju su hiperemija, edemi i upala leukocita. Stanice cilija su uništene i oljuštene.
Vrhunac patoloških promjena javlja se nakon drugog do petog dana. Obnova stanica započinje brzo, a nove stanice nastaju oko 14. dana. Akutna faza bolesti započinje curenjem nosa, s jasnim stvaranjem iscjetka. Nakon jednog do dva dana, infekcija normalnom bakterijskom florom uzrokuje izlučivanje mukopulorentnog iscjetka. Ako se dogodi začepljenje otvora sinusa ili eustahijeve cijevi, javlja se paranazalni sinusitis ili otitis media. Komplikacije su obično povezane s širenjem infekcije na donji dišni put, što rezultira bronhitisom.
Dijagnoza
Dijagnoza prehlade ovisi o simptomima, lokalizaciji i tijeku bolesti, sezoni i afebrilnom tijeku. Rijetko se izvode laboratorijske kulture virusa i serološka ispitivanja.
Terapija i prevencija
Liječenje prehlade uključuje suportivnu terapiju za ublažavanje simptoma, na primjer, nosni gel koji sadrži cink glukonat. Velik doze vitamina C. može skratiti trajanje bolesti i smanjiti težinu simptoma. Pranje ruku i dezinfekcija kontaminiranih predmeta može vam spriječiti prehladu, kao i izbjegavanje kontakta s drugima tijekom hladne sezone.
Akutni rinosinusitis
Akutni rinosinusitis definira se kao upala ili infekcija sluznice nosnih prolaza i barem jednog paranazalnog sinusa koji ne traje duže od četiri tjedna. Rinitis i sinusitis obično se javljaju zajedno, pa se medicinska terminologija sada promijenila iz sinusitisa u rinosinusitis.
Etiologija
Većina slučajeva akutnog rinosinusitisa javlja se zbog respiratornih virusa, koji uključuju rinoviruse, virus parainfluence, respiratorni sincicijski virus i adenovirus. Međutim, akutni rinosinusitis povremeno se može zakomplicirati bakterijskom infekcijom i dijagnosticirati kao akutni bakterijski rinosinusitis.
Dva najčešća uzroka akutnog bakterijskog rinosinusitisa stečenog u zajednici su Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae. U tablici su navedene bakterije koje uzrokuju preko 70% infekcija paranazalnih sinusa. Imunosupresivni pacijenti također su skloni gljivičnim infekcijama sinusa zbog vrsta Aspergillus i Mucor.
Manifestacije
Akutni rinosinusitis karakterizira upala sluznice nosa i paranazalnih sinusa. Simptomi uključuju kihanje, rinoreju, začepljenje nosa, curenje iz nosa, pritisak u sinusima, osjećaj pritiska u licu i glavobolju, grlobolju, kašalj i vrućicu te mialgiju. Virusna infekcija gornjih dišnih putova obično se javlja prije bakterijskog rinosinusitisa, a razlika između bakterijske infekcije i virusne infekcije je teška.
Epidemiologija
- Respiratorni virusi uzrokuju najoštriji rinosinusitis. Simptomi se obično smiruju nakon 5-7 dana, a većina se ljudi oporavlja bez potrebe za liječenjem.
- Infekcija sinusa može se dogoditi nakon prehlade, vađenja zuba, rinitisa zbog alergija i ulaska vode u sinuse nakon kupanja (ili, na primjer, ronjenja).
- Tijekom zimskih mjeseci, infekcije sinusa razvijaju se kada se prehlada češće javlja.
- U približno 2% odraslih i 10% djece akutni bakterijski rinosinusitis može slijediti virusni rinosinusitis, alergijski rinitis ili druge infekcije gornjih dišnih putova.
- Faktori koji predisponiraju akutni bakterijski rinosinusitis navedeni su sa strane.
- Pacijenti s bolničkim infekcijama vjerojatnije će biti zaraženi gram-negativnim organizmima kada razviju akutni bakterijski rinosinusitis.
- Akutni bakterijski rinosinusitis zbog anaerobnih bakterija obično je povezan sa zubnim infekcijama ili zahvatima.
Patogeneza
Najčešći preteča akutnog bakterijskog rinosinusitisa je virusna infekcija gornjih dišnih putova praćena opstrukcijom sinusa zbog edema sluznice. Ometanje usta paranazalnih sinusa otežava ispuštanje mukoznih sekreta. U tim sekretima rastu bakterije, nadražujući temeljnu sluznicu i proizvodeći više sekreta. Dolazi do odumiranja i ljuštenja stanica sluznice, ali stanice će se obnoviti nakon što infekcija prođe.
Dijagnoza
Dijagnoza akutnog rinosinusitisa temelji se na kliničkim znakovima i simptomima pacijenta. Akutni bakterijski rinosinusitis dijagnosticira se u polovici slučajeva samo na temelju kliničkih znakova. Akutni bakterijski rinosinusitis i virusni rinosinusitis teško je razlikovati, jer niti jedan klinički znak ne može točno razlikovati akutni virusni rinosinusitis i akutni bakterijski rinosinusitis. Međutim, akutni bakterijski rinosinusitis ima veće šanse za razvoj kronične bolesti.
Dijagnoza akutnog bakterijskog rinosinusitisa vjerojatna je kada pacijent ima simptome rinosinusitisa koji uključuju gnojni iscjedak iz nosa koji se pogoršava nakon 5 dana i traje više od 10 dana ili nije proporcionalan simptomima viđenim kod virusne infekcije gornjih dišnih putova.
Znakovi i simptomi koji se smatraju bližim bakterijskom patogenu uključuju visoku i trajnu vrućicu (> 39), periorbitalna oteklina, jaka bol u licu ili zubima, promijenjeni mentalni status, diplopija i infraorbitalna hiperestezija.
Četiri simptoma koja se čine najkorisnijima u dijagnosticiranju bolesnika s akutnim bakterijskim rinosinusitisom su gnojni iscjedak iz nosa, bolovi u maksilarnim zubima ili bolovi u licu (posebno jednostrani), jednostrani bolovi u maksilarnom sinusu i pogoršanje simptoma nakon početnog poboljšanja. Kriteriji za dijagnozu nalaze se u tablici.
Terapija i prevencija
Možete koristiti nekoliko različitih tretmana za pomoć u oporavku. Simptomatsko liječenje preporučuje se kod virusnog rinosinusitisa, ali je potrebno simptomatsko i antibiotsko liječenje ako pacijent ima bakterijski rinosinusitis.
Simptomatsko liječenje
- Povećajte oralnu hidrataciju pomoću nazalne otopine i pare kako biste potaknuli drenažu;
- antipiretici, analgetici i dekongestivi mogu biti potrebni za vrućicu, glavobolju i bolove u licu;
- mukolitici su korisni za “razrjeđivanje” gustih nosnih sekreta.
Liječenje antibioticima
Početne preporuke antibiotske terapije u bolesnika s akutnim bakterijskim rinosinusitisom uključuju amoksicilin ili cefdinir. Ako su pacijenti alergični na beta-laktamske antibiotike, trimetoprim-sulfametoksazol ili azitromicin su antibiotici.
Ne postoji cjepivo za akutni virusni ili bakterijski rinosinusitis. Ipak, pacijenti mogu izbjeći buduće probleme izbjegavanjem skakanja u vodu bez začepljenja nosa, ispravljanjem odstupanja septuma ili uklanjanjem polipa i pravilnom zubnom njegom.
Faringitis
Faringitis ili upala grla česta su bolest, a većinu slučajeva uzrokuju virusi.
Etiologija
Faringitis mogu uzrokovati mnogi različiti mikroorganizmi, međutim, 90% slučajeva u odraslih i 60-75% u djece uzrokuju virusi. S.pyogenes (beta hemolitički streptokok skupine A) najčešći je bakterijski uzročnik akutnog faringitisa.
Manifestacije faringitisa
Groznica, upala, edem i hiperemija tonzila i zidova ždrijela često se nalaze u bolesnika s virusnim i bakterijskim faringitisom. Ostali nalazi koji ukazuju na virusni, a ne na bakterijski faringitis, uključuju konjunktivitis, kašalj, začepljenost nosa, promuklost, proljev, prednji stomatitis, male ulcerativne lezije i virusni egzantem.
Pacijenti sa faringitisom S. pyogenes (streptokokni faringitis, streptokokna angina ili gnojna angina ) često prisutni s vrućicom i bolovima u gutanju (obično iznenadni početak). Glavobolja, mučnina i povraćanje te bolovi u trbuhu mogu biti prisutni, posebno u djece. Na pregledu, pacijenti imaju okulofaringealni eritem, sa ili bez eksudata, i opipljive povećane prednje vratne limfne čvorove (limfadenitis). Mogu imati i crvenu i natečenu uvulu, petehije na nepcu i osip od šarlah. Međutim, niti jedan od ovih znakova nije specifičan za faringitis S. pyogenes.
Ako se ne liječi, pacijenti sa faringitisom S. pyogenes mogu razviti suppurativne i ne-suppurativne komplikacije. Suppurativne komplikacije uključuju peritonsilarne apscese, cervikalni limfadenitis i mastoiditis. Glavna ne-suppurativna komplikacija je reumatski vrućica, koja se češće razvija u djece s faringitisom S. pyogenes nego kod odraslih s istom infekcijom.
Reumatska groznica predstavlja različite skupove kliničkih manifestacija sa simptomima nekoliko dana do pet tjedana nakon streptokokne infekcije grla. Pacijenti s reumatskom groznicom prvo imaju povišenu temperaturu i bolno oticanje nekoliko zglobova poput koljena, laktova ili zapešća. Teška reumatska groznica može rezultirati oštećenjem srčanih zalistaka.
Epidemiologija
- Faringitis je čest u cijelom svijetu.
- Faringitis zbog S. pyogenes obično je bolest djece između 5 i 15 godina.
- Najčešći je u umjerenom klimatskom pojasu tijekom zime i ranog proljeća.
- Virusi su najčešći uzrok faringitisa,
- S nekoliko ulazaka i izlaza (npr. Difterije), faringitis je benigni i samoregulirajući se.
- Virusni faringitis stječe se kontaktom od osobe do osobe i nakon kontakta s zaraznim predmetima.
- S. pyogenes prenose se kontaktom od osobe do osobe.
Patogeneza
Kod virusnog faringitisa virusi dolaze u kontakt sa stanicama sluznice nazofarinksa i repliciraju se u tim stanicama. Oštećenje domaćina obično je oštećenje stanica u kojima se virus replicira.
U bakterijskom faringitisu S. pyogenes zahvaćaju epitelne stanice sluznice pomoću M proteina, lipoteihoične kiseline i proteina koji veže fibronektin (F protein). Ima kapsulu koja se sastoji od hijaluronske kiseline koja sprečava fagocitozu od strane makrofaga domaćina. Budući da je hijaluronska kiselina bakterijske kapsule identična hijaluronskoj kiselini domaćina, olakšava preživljavanje bakterije pokrivajući bakterijske antigene.
Izvanstanični čimbenici koje S.pyogenes stvara tijekom infekcije uključuju proteaze i hijaluronidazu. Ovi izvanstanični čimbenici pomažu bakterijama da napadnu sluznicu. Može se dogoditi izravno širenje na druga mjesta, ali je sada relativno rijetko što se tiče antibiotske terapije.
Ne-suppurativne lezije koje rezultiraju reumatskom groznicom i glomerulonefritisom mogu se još uvijek pojaviti nakon infekcija grla S.pyogenes. Vjeruje se da nekoliko bakterijskih antigena S.pyogenes dijeli epitope sa srčanim i bubrežnim tkivom. Autoimuna reakcija javlja se kod nekih pacijenata nakon stvaranja imunološkog odgovora na ove unakrsne reaktivne bakterijske antigene i oštećuje njihova srca i bubrege. Napomena: Reumatska groznica i glomerulonefritis mogu se javiti nakon epizode faringitisa; sam glomerulonefritis može se pojaviti i nakon infekcije kože (npr. impetigo).
Dijagnoza
Kulture kultura virusa grla rijetko se izvode zbog blage prirode bolesti i troškova uzgoja samog patogena. Manje je slučajeva bakterijske infekcije grla (u usporedbi s virusnim faringitisom); međutim, odgađanje liječenja S.pyogenes faringitisa više od 9 dana nakon pojave simptoma povećava mogućnost razvoja reumatske groznice i suppurativnih komplikacija (npr. peritonsilarni apsces, mastoiditis).
Stoga, strategije dijagnosticiranja akutnog faringitisa prvenstveno imaju za cilj identificiranje bolesnika sa S.pyogenes faringitisom kojima je potrebna antimikrobna terapija i izbjegavanje nepotrebnog liječenja pacijenata s dijagnozom akutnog virusnog faringitisa.
Najbolji način za određivanje etiološkog agensa je bris grla i njegovo postavljanje na agar – beta-hemolitičke kolonije, negativna katalaza, odnosno gram-pozitivni kokci osjetljivi na bacitracin (test na bacitracin).
Kulture nisu potrebne, a dijagnoza svih slučajeva faringitisa posebno vrijedi za odrasle. Ako pacijent ima kliničke i epidemiološke značajke faringitisa (kašalj, konjunktivitis, proljev …) koji upućuju na virusni faringitis, daljnja ispitivanja nisu potrebna. Ako postoje prijedlozi o bakterijskoj etiologiji, potrebno je napraviti kulturu.
Djeca mlađa od 18 godina češće će razviti faringitis S.pyogenes, a ako se ne liječe, vjerojatnije će razviti suppurativne i ne-suppurativne komplikacije. Stoga je potrebno raditi na kulturama. Ako je test pozitivan, potrebno je dati penicilin.
Reumatska groznica ne-suppurativna je komplikacija faringitisa S.pyogenes i sliči na nekoliko drugih bolesti koje zahvaćaju zglobove (npr. Reumatoidni artritis, SLE, serumska bolest). U popratnoj tablici navedeni su dijagnostički kriteriji za S.pyogenes faringitis.
Terapija i prevencija
Svim pacijentima s akutnim faringitisom treba dati odgovarajuće doze antipiretika, analgetika i potporne njege.
Virusni faringitis
Liječi se analgeticima (npr. Paracetamol). Pacijenta treba poticati da pije tekućinu kako bi se izbjegla dehidracija. Osjetljive osobe treba upozoriti da ograniče kontakt sa zaraženom osobom.
S.pyogenes faringitis
Potrebna je upotreba antimikrobnih sredstava, uz terapije spomenute za akutni virusni faringitis. Dokazano je da antibiotici ograničavaju širenje (npr. Peritonsilarni apscesi, cervikalni limfadenitis, mastoiditis); spriječiti razvoj akutne reumatske groznice (ako se primijeni u roku od 9 dana od simptoma); poboljšati kliničke znakove i simptome (ako se daju u roku od 2 dana od simptoma); brzo smanjuju zaraznost i smanjuju prijenos bakterija s čovjeka na čovjeka i ubrzavaju oporavak. Penicilin je antibiotik izbora i eritromicin za pacijente alergične na penicilin.
Reumatska groznica
Liječenje uključuje antimikrobne lijekove za uklanjanje S.pyogenes iz ždrijela i protuupalne lijekove za suzbijanje kliničkih manifestacija bolesti. Ponavljanje reumatske vrućice vjerojatnije je u bolesnika koji su imali prethodnu epizodu faringitisa S.pyogenes.
Pacijente koji su se oporavili od reumatske vrućice treba zaštititi kemoprofilaksom u obliku mjesečne doze penicilina, a ovu kemoprofilaksu treba davati tijekom djetinjstva. Ako se dogodi trajno oštećenje srca, kemoprofilaksu treba nastaviti tijekom cijelog života.
Difterija
Difterija je bakterijska bolest koja se danas rijetko viđa zbog uspješnog univerzalnog cjepiva. Cijepljenje ne utječe na sposobnost bakterija da koloniziraju orofarinks, već potiče proizvodnju antitijela koja inhibiraju toksin difterije.
Etiologija
Corynebacterium diphtheriae je gram-pozitivna palica koju Gram nepravilno boji. Samo sojevi C. diphtheriae s beta fagom, tj. Lizogeni bakteriofag koji stvara toksin, mogu uzrokovati difteriju.
Manifestacije
Difterija rezultira faringealnom boli, formirajući pseudomembrane vidljive na tonzilima i stražnjem zidu orofarinksa, regionalnu limfadenopatiju (“vrat bika na slici desno”), edeme okolnih tkiva, loš zadah, nisku temperaturu i kašalj. Mogu se javiti respiratorna opstrukcija, tahipneja, stridor i cijanoza. Toksin može uzrokovati oštećenje kranijalnih živaca i srca, uzrokujući neurološke abnormalnosti (npr. Nepčana pareza, otežano gutanje, regurgitacija nosne tekućine) i miokarditis.
Epidemiologija
- Bolest se javlja širom svijeta. međutim, u cijepljenim područjima vrlo rijetko (npr. u SAD-u se dogodi samo 1 ili 2 slučaja godišnje)
- Najveća epidemija u novijoj povijesti dogodila se u bivšem Sovjetskom Savezu 1994. godine. godine, s preko 48.000 slučajeva difterije i preko 1.700 smrtnih slučajeva.
- C. diphtheriae mogu kolonizirati orofarinks i kožu osoba imunih na bolest, a da ne uzrokuju bolest, pa tako C. diphtheriae održava svoju populaciju.
- Ljudi su jedini poznati rezervoar C. diphtheriae.
- Najčešći uzrok smrti je oštećenje srca uslijed toksina difterije.
- Kapljice i kontakt s kožom prenose C. diphtheriae. Zdravi nosači i pacijenti u fazi inkubacije najbolji su nositelji.
Patogeneza
C. diphtheriae kolonizira orofarinks i ostaje lokaliziran na površini sluznice. Samo lizogeni C. diphtheriae za bakteriofage koji nose gen za toksin mogu uzrokovati difteriju. Oštećenje ždrijela uzrokuje toksin koji ubija stanice sluznice adenozin difosfatnom ribozilacijom faktora produljenja II i prestankom sinteze proteina.
Pseudomembrane proizvode upalni odgovor na staničnu smrt i mrtve stanice. Totoksin se također može vezati i oštetiti stanice srca i živčane stanice. Glavne komplikacije difterije su miokarditis i oštećenje kranijalnih živaca. Miokarditis je važniji od dvije komplikacije i uzrokuje najveću smrtnost. Kranijalni živci su najosjetljiviji na toksin, što rezultira poteškoćama u gutanju i regurgitaciji nosne tekućine.
Tu je i kožni oblik difterije – rez na koži može otvoriti put C. difteriji da uđe u potkožno tkivo, što dovodi do stvaranja kroničnog čira koji ne zaraste ima sivu opnu. Rijetko proizvodnja egzotoksina dovodi do degeneracije tkiva i smrti.
Dijagnoza
Dijagnoza difterije uključuje promatranje pseudomembrana i krvarenja nakon uklanjanja membrane i teške cervikalne limfadenopatije. Neurološke abnormalnosti poput pareze nepca, otežanog gutanja i regurgitacije nosne tekućine važni su znakovi za ispravnu dijagnozu difterije. Pomoglo bi vam ako uzmete bris orofaringeala i napravite kulturu. Da li soj stvara toksin, može se utvrditi, na primjer, iz PCR-a.
Liječenje i str osveta
Bolesnika sa difterijom treba hospitalizirati, smjestiti u izolaciju i odmah liječiti antiserumskim toksinom. Najvažniji zadatak je osigurati antiserum za neutraliziranje toksičnih učinaka toksina difterije. Drugi hitan zadatak je antimikrobna terapija penicilinom ili eritromicinom. Pacijent također treba cijepiti kako bi se osigurao imunitet na bolest.
