Hepatocelularni karcinom maligni tumor jetre

Hepatocelularni karcinom jetre je najčešći primarni maligni tumor jetre. Usko je povezan s cirozom jetre, i zbog alkoholne i zbog viralne etiologije. Na svjetskoj razini, hepatocelularni karcinom čini približno 5% slučajeva svih karcinoma zbog visoke stope infekcije hepatitisom B. Također je treći najčešći uzrok smrti povezane s karcinomom (nakon karcinoma pluća i želuca).

Etiologija

Zaraženi hepatitisom B i C imaju jako visok rizik razvoja hepatocelularnog karcinoma. U područjima s endemskim hepatitisom B, 90% pacijenata s ovim karcinomom pozitivni su na hepatitis B virus. Razvoj hepatocelularnog karcinoma povezan je s integracijom viralne DNK hepatitisa B u genom hepatocita domaćina i stupnjem viralne replikacije (više od 10 000 kopija/mL).

Za razliku od infekcije hepatitisom B, ciroza je uvijek prisutna. Hepatocelularni karcinom združen je i s drugim oblicima ciroze, poput alkoholne ciroze (na Zapadu većina slučajeva i jest zbog alkoholne ciroze) i hemokromatoze. Muškarci su zahvaćeni više nego žene. Drugi etiološki faktori su aflatoksin i androgeni steroidi.

Rizični faktori hepatocelularnog karcinoma:

Tipično se dijagnosticira u odrasloj dobi – u kasnoj srednjoj dobi ili u odraslih, često u sklopu programa praćenja visokorizičnih pacijenata. Može se naći i u djece, ali je ipak hepatoblastom češći.

Oblici hepatocelularni karcinom

Makroskopski se hepatocelularni karcinom javlja kao masivni oblik (jedan veliki tumor), multinodozni oblik (više čvorova u jetri) ili najrjeđe kao difuzno infiltrativni oblik koji može prožimati cijelu jetru. Tumorsko je tkivo obično žućkastobijelo, ili zelenkasto zbog prisutnosti žuči, a često veći tumori sadrže zone krvarenja i nekroze.

Mikroskopski je hepatocelularni karcinom građen od atipičnih epitelnih stanica koje zadržavaju određenu sličnost s hepatocitima, a imaju krupne svijetle jezgre s velikim nukleolima i obilnu eozinofilnu citoplazmu. Stupnjevi diferencijacije se razlikuju, ali ih nećemo dalje spominjati pošto ne utječu na prognozu.

Fibrolamelarni hepatocelularni karcinom posebna je inačica hepatocelularnog karcinoma, s različitom demografijom i rizičnim faktorima. Javlja se u mlađih odraslih (20-40 godina), nije povezan s cirozom, alkoholizmom ili hepatitisom. Manje je agresivan od « običnog » HCC, ali se kasnije otkriva i ne luči alfa fetoprotein.

Simptomi i znakovi

Najčešće, prethodno stabilni pacijenti s cirozom dolaze s abdominalnom boli, gubitkom težine i anoreksijom i masom u gornjem desnom kvadrantu. Može se javiti vrućica. U manjeg broja pacijenata prva manifestacija može biti krvavi ascites, šok ili peritonitis uzrokovan krvarenjem tumora. Mogu biti prisutni žutica i portalna hipertenzija zbog invazije portalne vene. Povremeno se mogu javiti sistemske metaboličke komplikacije poput hipoglikemije, eritrocitoze, hiperkalcemije i hiperlipidemije.

Dijagnosticiranje

Dijagnoza se postavlja na temelju mjerenja α-fetoproteina i imidžinga (CT, ultrazvuk, MRI). Na hepatocelularni karcinom valja posumnjati ako pacijent dolazi s povećanjem jetre, neobjašnjenom dekompenzacijom kronične jetrene bolesti ili ako se slikovno otkrije masa u gornjem desnom kvadrantu. Programi praćenja visokorizičnih pacijenata ipak omogućuju otkrivanje hepatocelularnog karcinoma prije razvoja simptoma. Praćenje visokorizičnih pacijenata se najčešće sastoji od ultrazvučnog pregleda svakih 6 ili 12 mjeseci.

α-fetoprotein proizvode stanice žumanjčane vreće i jetre tijekom fetalnog razvoja. Jedan je od značajnijih plazmatskih proteina tijekom fetalnog razvoja, te se smatra da je fetalni oblik serumskog albumina. U odraslih, α-fetoprotein znači dediferencijaciju hepatocita (iako se može javiti i s nekim drugim tumorima) i njegova razina dobro korelira s veličinom tumora. Ipak, samo 40-65% pacijenata s hepatocelularnim karcinomom imaju visoke razine α-fetoproteina (> 400 μg/L). Niže razine su manje specifične i mogu se javiti s regeneracijom hepatocita (npr. pri hepatitisu).

Ultrazvuk

Na ultrazvuku je tipično mali fokalni hepatocelularni karcinom hiperehogen u odnosu na okolnu normalnu jetru. Veće lezije su heterogene zbog fibroze, masne promjene, nekroze i kalcifikacija.

CT

Na CT-u, hepatocelularni karcinom je često hipoatenuirajući u kasnoj arterijskoj fazi (35 sekundi) i onda se ispire (« wash out ») te postaje ili hipoatenuirajuća ili se ne može razlikovati od okolnog tkiva u venskoj fazi.

Razvijen je radiološki klasifikacijski sustav (LI-RADS) za stratifikaciju ovih lezija.

Ako imidžing studije pokazuju karakteristične nalaze i AFP je povišen, dijagnoza je jasna. Ultrazvukom navođena biopsija ponekad je indicirana za definitivnu dijagnozu.

Ostali sustavi

Razni sustavi se mogu upotrijebiti za stejdžing hepatocelularnih karcinoma, no nijedan se ne upotrebljava univerzalno. Jedan od sustava je TNM sustav, iako nije prognostički toliko koristan kao kod drugih epitelnih tumora. TNM sustav može predvidjeti prognozu bolje nego drugi sustavi za pacijente koji idu na resekciju (i potencijalno transplantaciju) dok npr. Barcelona sustav može predvidjetti prognozu bolje za pacijente koji ne idu na operativni zahvat.

Općenito gledano, TNM sustav govori sljedeće:

Brojevi od 0 do 4 dodaju se nakon T, N i M kako bi se ukazalo na povećanje težine bolesti.

Liječenje

Za jednu leziju manju od 5 cm ili tri lezije manje od 3 cm koje su ograničene na jetru (Milanski kriteriji), transplantacija jetre daje jednako dobru prognozu kao bilo koja druga transplantacija jetre radi stanja nepovezanih s karcinomom. Alternativno se može napraviti resekcija, no karcinom obično recidivira. Kemoterapija i radioterapija ne pomažu. Palijaciju i usporenje rasta tumora daju ablativne terapije (npr. arterijska kemoembolizacija) i upotrebljavaju se kada pacijenti čekaju transplantaciju.

Ako je tumor veći od 5 cm, multifokalni, invadirao je portalnu venu ili je metastatski (stadij III i više), prognoza je mnogo gora, tj. petogodišnje je preživljenje 5% ili manje.

Artemisinin se pokazao kao veoma delotvorna suspstanca za alternativno uticanje na hepatocelularni karcinom. U nekoliko studija sa artemisininom i više o lečenju hepatocelularnog maligniteta su dokazana mnoga pozitivna svojstva ovog preparata na ovaj maligni oblik tumora jetre.

Izvori:
Merck E., The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, Merck Manuals, 2011.
Kumar P., Kumar and Clark's Clinical Medicine, Saunders ltd., 2012.
Damjanov I., Patologija, Medicinska naklada, 2010.