Die Tuberkulose der Lunge (lat. Tuberkulose aluminium, cro. Dürre) ist eine chronische, wiederkehrende Infektionskrankheit, die sich von Mensch zu Mensch über die Luft ausbreitet. Es verursacht Mycobacterium tuberculosis , ein langsam wachsendes Bakterium, das gegen die meisten Antibiotika resistent ist und die Behandlung erschwert. Trotz der Verfügbarkeit einer wirksamen Therapie seit den 1950er Jahren gibt es heute mehr Tuberkulose-Fälle als in der übrigen aufgezeichneten Geschichte.

Wenn die Tuberkulose unbehandelt bleibt, kann sie innerhalb von fünf Jahren etwa die Hälfte der Patienten töten und bei anderen eine signifikante Erkrankung verursachen. Es gibt Schätzungen, dass ein Drittel von allen mit HIV infizierte Personen sterben an Tuberkulose und töten mehr Erwachsene als jede andere Infektionskrankheit. Eine unzureichende Tuberkulose-Therapie kann zur Bildung von Stämmen führen M. tuberculosis medikamentenresistent, was dann noch schwieriger zu behandeln ist; Die zur Behandlung dieser Stämme benötigten Medikamente führen zu einer höheren Toxizität und höheren Behandlungskosten.

Historische Notizen

Lungentuberkulose

Genetische Untersuchungen legen dies nahe M. tuberculosis seit mindestens 15.000 Jahren präsent. Hinweise auf Tuberkulose beim Menschen reichen von 2400 bis 3400 v. Chr. Zurück, wo eine Krankheit in den Stacheln der Mumien nachgewiesen wurde. Hippokrates prägte 460 v. Chr. Den Begriff „dies“ oder „Konsum“. Kr., Aufgrund des signifikanten Gewichtsverlusts im Zusammenhang mit der Krankheit. Trotz der Häufigkeit der Erkrankung war die Ursache unbekannt.

Mit 17 Jahren tauchten in der medizinischen Literatur radikale und pathologische Tuberkulose-Beschreibungen auf. Die ansteckende Natur der Krankheit wurde bereits 1546 vermutet. das Jahr, in dem Giralamo Tracastoro schrieb, dass das Bettlaken des Patienten infektiöse Partikel enthalten könnte. 1720. Benjamin Marten, ein englischer Arzt, war der erste, der vermutete, dass Tuberkulose durch „kleine Lebewesen“ verursacht werden könnte und dass der Kontakt mit einer infizierten Person dazu führen könnte.

In einer wichtigen Studie ein französischer Militärarzt Jean-Antoine Villemin 1865 demonstriert. das Jahr, in dem Tuberkulose vom Menschen auf Tiere übertragen werden kann, und die Hypothese, dass ein bestimmter Organismus sie verursacht. Es war nicht bis 1882. Jahr hat Robert Koch dies unwiderlegbar bewiesen M. tuberculosis die Ursache der Tuberkulose.

Trotz der Identifizierung des Erregers war die Behandlung nicht erfolgreich. Die „Sanatoriumsbewegung“, die Mitte des 19. Jahrhunderts langsam begann, verbreitete sich im frühen bis 20. Jahrhundert. Bei Bettruhe und sauberer Luft hatten einige Patienten Lungenkollaps oder wurden operativ operiert (teilweise entfernt). Erst 1943 entdeckte Selman Waksman eine gegen M. tuberculosis wirkende Zutat namens Streptomycin. Streptomycin wurde erstmals im elften Monat des Jahres 1949 an einen Patienten verabreicht, und der Patient wurde geheilt. Folglich wurde beobachtet, dass einige Patienten, die Streptomycin erhielten, nur eine vorübergehende Verbesserung zeigten, weil der Tuberkelbazillus eine Arzneimittelresistenz entwickelte. Erst mit zusätzlichen Anti-Tuberkulin-Medikamenten wurde eine wirksame Therapie Realität.

Der Erreger ist Mycobacterium tuberculosis

Mycobacterium tuberculosis

Die Bazillen, die Tuberkulose verursachen, gehören dazu zu Mycobacterium tuberculosis mit komplexen. Diese Organismen umfassen Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium Bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium microti und Mycobacterium Canetti. Von diesen Mykobakterien ist die bekannteste und häufigste Ursache Mycobacterium tuberculosis , obwohl alle komplex (außer M. microti ) Mitglieder können beim Menschen Krankheiten (Tuberkulose) verursachen. Die Infektion betrifft normalerweise die Lunge, aber jeder Bereich kann betroffen sein. In den Vereinigten Staaten sind ungefähr 18% der gemeldeten Fälle extrapulmonal.

M. tuberculosis ist ein Bakterium, das langsam wächst und nach einigen Tagen oder Wochen sichtbare Kolonien auf dem Substrat bildet. Die Kolonien sind typischerweise grob und auf einem Agarmedium unpigmentiert. Tuberkulose hat wie alle Mykobakterien eine dicke Lipidzellwand, die dies verhindert von Färbung viele Farben. Der Mensch wirft die einzige wirkliche „Grundlage“ für die Entwicklung; M. tuberculosis überlebt nicht in der Umwelt.

Das mikroskopische Bild des Tuberkelbazillus ist sehr polymorph. Sie warfen gerade oder leicht gebogene Stöcke mit den Maßen 0,2-0,6 x 1-10 Mikrometer. Farbstoffe, die nach der Ziehl-Neelsen-Methode oder nach Fluorochromen lackiert wurden, weisen eine ausgeprägte Säure-Alkohol-Beständigkeit auf. Es hat die Fähigkeit, die Grundfarbe von Carbon-Fuchsin auch nach dem Spülen mit saurem Alkohol zu binden und beizubehalten. Carbol-Fuchsin bindet an Mykolsäure, und die Zellwandpeptidoglykolipide verhindern ihre Abstoßung, wodurch der Bazillus rot bleibt.

Mittel und Wege zur Verbreitung von Tuberkulose

M. tuberculosis dringt am häufigsten durch Tröpfcheninfektion durch die Atemwege in den Körper ein, obwohl andere Wege der Eintrittsort sein können. Das Ziliarepithel der Atemwege entfernt größere Partikel, und nur ein Aerosol mit einer Größe von 1 bis 5 Mikrometern erreicht die Alveolen. Infektiöse Patienten sind direkt mikroskopisch positive Patienten (Patienten, die mehr als 10.000 Bazillen in 1 ml Expektorans absondern) mit einem ausgeprägten Reizhusten. Laien sagen, wenn jemand mit Tuberkulose hustet, entsteht ein infektiöses Aerosol, das Bazillen enthält, und das Aerosol bleibt stundenlang in der Luft. Am anfälligsten sind Menschen, die in engem Kontakt mit Kranken stehen, insbesondere Kinder. Der Verdauungstrakt der Infektion hatte in der Vergangenheit zum Zeitpunkt der Rindertuberkulose-Epidemie eine größere Bedeutung.

Tuberkulose-Bazillen kommen am häufigsten in den unteren Bereichen der Lunge vor, wo die Beatmung am größten ist. In der Lunge entwickelt sich eine lokale Entzündungsreaktion, die jedoch meist asymptomatisch ist. Im Laufe der Zeit dringen die Bazillen in das Lymph- und Blutsystem ein und breiten sich im ganzen Körper aus. Nach einer Tuberkulose-Bazillus-Infektion können zwei Dinge passieren:

  • Das Immunsystem einer Person verhindert die Ausbreitung einer Infektion und die Person wird latent infiziert.
  • Das Immunsystem kann die Infektion nicht aufrechterhalten, und die Person entwickelt eine aktive Form der Tuberkulose.

Studien haben gezeigt, dass etwa 10% der infizierten Menschen im Laufe ihres Lebens eine aktive Form der Krankheit entwickeln. Von denen, die Tuberkulose entwickeln, treten ungefähr 50% in den ersten 1-2 Jahren nach der Infektion auf, und wir nennen dies primäre Tuberkulose. Bei den anderen 50% der infizierten Personen entwickelt sich die Krankheit Jahre oder Jahrzehnte später, und diese Form der Tuberkulose wird als postprimäre oder reaktivierende Tuberkulose bezeichnet. Wenn die Tuberkulose, wie bereits erwähnt, pulmonal ist, kann der Bazillus in die Luft freigesetzt werden, andere Menschen infizieren und den Zyklus fortsetzen von Infektionen und Krankheiten.

Epidemiologie

Kampf gegen Tuberkulose

Tuberkulose ist nach wie vor eine der tödlichsten Krankheiten weltweit und betrifft einen erheblichen Teil der Weltbevölkerung. Schätzungen zufolge treten jedes Jahr etwa 8 bis 9 Millionen neue Fälle auf, und etwa 2 bis 3 Millionen Menschen sterben an der Krankheit, darunter etwa ein Drittel der HIV-infizierten Patienten. 95% der Tuberkulose-Fälle treten in Entwicklungsländern auf, in denen es keine Mittel gibt und in denen häufig HIV-Infektionen auftreten. Viele Fälle von Tuberkulose stammen von einem noch größeren Teil der Bevölkerung, der mit dem Erreger M. tuberculosis infiziert ist. Schätzungen zufolge ist fast ein Drittel der Weltbevölkerung infiziert.

Gebiete mit einer hohen Inzidenz von HIV-Infektionen sind besonders anfällig für eine Zunahme von Tuberkulose-Fällen. Daher ist es nicht verwunderlich, dass die höchsten Inzidenzraten für Tuberkulose in Afrika südlich der Sahara auftreten, wo die Prävalenz von HIV-Infektionen sehr hoch ist.

Pathogenese der Tuberkulose

Wie bereits erwähnt, wird das erste Auftreten der Tuberkulose als primäre oder primäre Tuberkulose bezeichnet. Ein Patient, der bereits für den Tuberkelbazillus sensibilisiert wurde, wird als postprimäre, sekundäre oder reaktivierende Tuberkulose bezeichnet. M. tuberculosis scheidet keine giftigen Substanzen aus, die für die Lunge schädlich sind, aber Gewebeschäden treten aufgrund der Reaktion des Körpers auf die Infektion auf.

Primäre Tuberkulose

Primäre Tuberkulose wird auch als Primärinfektion oder Tuberkulose im Kindesalter bezeichnet und bezeichnet eine Infektion in einem nicht sensibilisierten Wirt. Die erste Infektionsstelle wird Ghon-Herde genannt und befindet sich am häufigsten subpleural über oder unter der interlobaren Fissur. Mykobakterien vermehren sich nach dem Eintritt in die Alveolen zunächst ungehindert, bis eine zelluläre Reaktion auftritt, bei der Lymphozyten und Makrophagen sehr schnell dominieren. Makrophagen-Phagozytose-Bazillen, die versuchen, sie zu entfernen. Nach der Verdauung von phagozytierten Bazillen präsentieren Makrophagen Antigene für Lymphozyten und produzieren charakteristische Granulome (Tuberkel), die typisch für die vierte Form der Überempfindlichkeits-Immunantwort sind. Aktivierte Makrophagen differenzieren sich zu Epithelzellen oder vereinigen sich zu Langerhans-Riesenzellen. Im Zentrum dieser Granulome sterben Epithelzellen ab, was sich in der Bildung einer fallartigen Nekrose äußert.

Die Abfolge der Ereignisse bei der primären Lungentuberkulose beginnt mit dem Einatmen der virulenten M. tuberculosis und gipfelt in der Entwicklung einer zellulären Immunantwort auf den Organismus. (A) zeigt Ereignisse in den ersten 3 Wochen nach der Exposition an, a (B) Ereignisse nach. Ein positiver Tuberkulin-Test begleitet die Entwicklung einer Resistenz gegen den Organismus. [iNOS – induzierbare Stickoxidsynthase; MHC – Haupthistokompatibilitätskomplex; MTB – M. tuberculosis; NRAMP1 – natürliches resistenzassoziiertes Makrophagenprotein]

Makrophagen spielen eine Schlüsselrolle bei der Reaktion auf M. tuberculosis. Sie phagozytieren Bazillen und entfernen so eine Vielzahl von Krankheitserregern. Einige Bakterien überleben immer noch in Makrophagen. Da M. tuberculosis ein optionaler intrazellulärer Erreger ist, vermehrt sich M. tuberculosis in einigen Fällen innerhalb von Makrophagen. Viele mit Bazillen beladene Makroalter werden zerstört und Mykobakterien breiten sich schnell über die Lungenlymphgefäße zu den regionalen Lymphknoten aus. Eine tuberkulöse Entzündung entwickelt sich auch in den Lymphknoten, und die Knoten nehmen signifikant zu. Die primäre Lungenveränderung und die betroffenen regionalen Lymphknoten werden als Ghon-Komplex bezeichnet. Wenn Ghons Fokus unterhalb der Pleura liegt, entsteht ein Pleuraerguss. Das Ergebnis der anfänglichen Tuberkulose-Infektion hängt von vielen Faktoren ab, die nicht vollständig aufgeklärt sind, aber die Virulenz der Mykobakterien, die Anzahl der Mykobakterien, die in die Lunge gelangen, den natürlichen Widerstand des Körpers und die Fähigkeit des Körpers, Lymphozyten zu mobilisieren und Granulome zu bilden.

Ghons Herde heilen normalerweise mit einer Verbindungsnarbe, in der Verkalkungen auftreten, die bei der Röntgenuntersuchung sichtbar werden. Der Patient entwickelt eine zelluläre Immunität gegen Tuberkulose, die sich in der positiven Wirkung des Tuberkulin-Tests äußert. Wenn M. tuberculosis in Blut oder Lymphgefäße eindringt, können sich die Bazillen hämatogen oder lymphogen auf andere Körperteile ausbreiten. Bei immunkompetenten Personen hat diese Verbreitung vor dem Immunsystem keine wesentlichen Konsequenzen. Bazillen können nicht wachsen und in latenter Form an verschiedenen Stellen im Körper verbleiben. Die Heilung des primären Ghon-Komplexes tritt bei unterernährten, immunsupprimierten oder kachektischen Patienten nicht auf. Die Entzündung setzt sich fort und entwickelt sich zu einem progressiven Primärkomplex, der zu einer massiven tuberkulösen Lungenentzündung führen kann. Bei diesen Patienten, die keine T-Lymphozyten zur Abwehr von Infektionen mobilisieren können, können Tuberkulose-Bazillen in die Lymph- oder Blutgefäße und Bronchien eindringen und sich in Form einer Miliartuberkulose auf die Lunge ausbreiten. Der Name stammt vom Auftreten von granulomatösen Entzündungsherden, die Hirsekörnern ähneln (lat. Milium – Hirse). Eine tuberkulöse Lungenentzündung und eine miliäre Lungentuberkulose können innerhalb weniger Wochen zum Tod führen.

Sekundäre Tuberkulose

Diese Form der Tuberkulose tritt bei Patienten auf, die die primäre Tuberkulose überwunden und eine zelluläre Immunität gegen den Tuberkelbazillus entwickelt haben. Eine Entzündung kann durch eine erneute Infektion oder Reaktivierung verursacht werden – hauptsächlich durch die Reaktivierung von Bazillen, die in verkalkten Herden der primären Tuberkulose in einem latenten Zustand verbleiben. Entzündungen treten normalerweise in den Lungenspitzen und viel seltener in anderen Teilen der Lunge auf.

Nekrotisierende Granulome manifestieren es. Im zentralen Teil des Fokus tritt eine Erweichung auf, die größere Teile der Lunge betrifft und zur Bildung von Hohlräumen führt, die als Kavernen bezeichnet werden. Lungenfibrose tritt um die Höhle herum auf. Die Zerstörung von Blutgefäßen kann zu massiven Blutungen in den Hohlräumen und zu Hämoptysen führen. Nachdem sich die Tuberkelbazillen von den Lungenhöhlen auf andere Körperteile ausgebreitet haben, entwickelt sich eine extrapulmonale Tuberkulose.

Bazillen können sich auf drei Arten ausbreiten: lymphogen, hämatogen und aerogen über die Atemwege. Der Patient hustet Bazillen aus, die in die Bronchien eingedrungen sind und infizierten Auswurf aufgenommen haben. Er kann den Magen und weiter in den Darm gelangen. Die hämatogene und lymphogene Verbreitung und Reaktivierung von Bazillen verursacht eine extrapulmonale Tuberkulose in mehreren Organen wie Meningen, Nieren, Nebennieren, Nebenhoden, Knochen und Weichteilen.

Pathologie

Die primäre Lungenentzündung manifestiert sich in der akuten Exsudation von Entzündungszellen, die sich schnell zu Granulomen organisieren. Granulome bestehen aus T-Lymphozyten, Epithelioid-Lymphozyten und Langhans-Riesenzellen. In der Mitte des Granuloms entwickelt sich eine caseöse Nekrose. Ghons Fokus liegt normalerweise auf 1 bis 2 cm Durchmesser und ist meistens einsam. Wenn sich der Fokus direkt unter der Pleura befindet, kann es zu fibrinöser Pleuritis kommen.

Bei der sekundären Tuberkulose tritt eine Entzündung bei Granulomen mit zentraler fallartiger Nekrose auf. Eine Entzündung führt zu Gewebezerstörung und Tuberkulosebildung, fibrofallösen Massen, die Tumoren ähneln. Sekundäre Tuberkulose kann jedes Organ im Körper betreffen. Beispielsweise bilden sich Hohlräume in der Lunge und Knochenbrüche. In den Nieren verursacht Tuberkulose eine papilläre Nekrose. Die Zerstörung der Nebennieren kann zu einer Nebenniereninsuffizienz (Morbus Addison) führen. Im Nebenhoden verursacht Tuberkulose die Bildung tastbarer Knötchen. Solche Granulome können eine Obstruktion verursachen und verhindern, dass Spermien aus den Hoden austreten.

Hirntuberkulome können klinisch Hirntumoren ähnlich sein. In den Hirnhäuten kann Tuberkulose die Absorption von Liquor cerebrospinalis behindern und Hydrozephalus verursachen. Auf der Haut und den Schleimhäuten (z. B. Kehlkopf oder Darm) verursacht Tuberkulose Knötchen oder Geschwüre. Das makroskopische Bild bei HIV-infizierten Patienten ist häufig atypisch; Granulome können fehlen oder vage begrenzt und frei von Nekrose sein.

Krankheitsbild

Primäre Tuberkulose verursacht selten Symptome. Wenn Symptome auftreten, sind sie normalerweise mit lokalen Komplikationen verbunden. Die Tuberkulose ist asymptomatisch, bis die Krankheit fortschreitet. Wenn es fortschreitet, sind die Symptome nicht spezifisch. Sie sind an der von der Krankheit betroffenen Stelle (n) lokalisiert. Systemische Symptome sind Müdigkeit, Fieber, Anorexie, Gewichtsverlust und Nachtschweiß.

Symptome der Lungentuberkulose

Inaktive Lungentuberkulose ist asymptomatisch und kann eine Reihe von radiologischen Merkmalen aufweisen. Aktive Tuberkulose kann anfangs asymptomatisch sein, aber im Verlauf der Krankheit können Symptome wie Husten und Auswurf, Atemnot und Hämoptyse (weniger häufig) auftreten.

Eine Hämoptyse kann bei aktiver oder inaktiver (geheilter) Lungentuberkulose auftreten. Blutiger Auswurf ist in keinem dieser Fälle ungewöhnlich. Massive Hämoptyse ist glücklicherweise viel seltener.

Diagnose

Um eine Tuberkulose zu diagnostizieren, muss sie zunächst anhand der oben genannten Symptome vermutet werden: Fieber, Nachtschweiß, Appetit- und Gewichtsverlust und Husten (der normalerweise 3 oder mehr Wochen dauert). Es wurde berichtet, dass die Symptome der extrapulmonalen Tuberkulose je nach Standort variieren.

Bei Verdacht auf Tuberkulose muss beurteilt werden, ob der Patient Kontakt zu einer Person mit infektiöser Tuberkulose hatte, ob er in der Vergangenheit eine Tuberkulose oder eine latente Infektion hatte und welche Risikofaktoren der Patient hat, insbesondere eine HIV-Infektion.

Die körperliche Untersuchung kann vergrößerte Lymphknoten zeigen, insbesondere im Nackenbereich. Gewichtsverlust ist bei der Diagnose von Tuberkulose immer vorhanden, aber keines dieser Anzeichen kann Tuberkulose bestätigen oder ausschließen.

Der erste Schritt in der Diagnose ist eine Röntgenaufnahme der Lunge. Auf den Bildern sind bei den meisten Erwachsenen Abnormalitäten des oberen Lungenlappens mit Hohlräumen vorhanden. Bei Kindern und Patienten mit HIV-Infektion kommt es häufig zu einer Vergrößerung der Lymphknoten, und die Krankheit kann in den unteren Lungenzonen beobachtet werden.

Bei Verdacht auf Tuberkulose werden drei Sputumproben entnommen, die auf M. tuberculosis analysiert werden. Die Probenahme erfolgt an drei verschiedenen Tagen, normalerweise morgens. Alternativ können alle acht Stunden Proben entnommen werden, wobei mindestens eine Probe am frühen Morgen entnommen wird. Bei Patienten, die kein Sputum abhusten können, kann der Husten durch Inhalation einer hypertonischen NaCL-Lösung (3% bis 10%) ausgelöst werden.

Bronchoskopie kann auch durchgeführt werden, wenn Atemproben nicht durch Husten erhalten werden können, obwohl die Wahrscheinlichkeit der Identifizierung von M. tuberculosis in bronchoskopischen Proben ähnlich der Wahrscheinlichkeit der Identifizierung durch Sputuminduktion ist.

Jüngere Kinder können Sputum oft nicht abhusten, und es hat sich gezeigt, dass die Bronchoskopie eine relativ geringe Chance hat, M. tuberculosis zu identifizieren. Daher werden Aspirate (Proben) von Magenflüssigkeiten entnommen und dann kultiviert. Normalerweise wird das Aspirat am frühen Morgen eingenommen, bevor das Kind aus dem Bett kommt oder isst.

Bei Patienten mit extrapulmonaler Tuberkulose werden klinische Proben von der betroffenen Stelle entnommen. Durch Aspiration oder Biopsie von zervikalen Lymphknoten besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit, Bazillen auf Abstrichen oder in Kultur zu finden, während die Wahrscheinlichkeit, Bazillen in Liquor cerebrospinalis zu finden, relativ gering ist. In ähnlicher Weise ist die Wahrscheinlichkeit, Mykobakterien aus der Pleuraflüssigkeit zu gewinnen, gering, aber die Wahrscheinlichkeit kann durch Pleurabiopsie erhöht werden (auf fast 80%).

In weiten Teilen der Welt werden Sputumproben (und andere Atemwegsproben) durch Abstrich und mikroskopische Untersuchung untersucht, um Hinweise auf säurefeste methodisch färbende Bazillen (AFB) zu finden. Die meisten Mykobakterien sind AFB, so dass das Vorhandensein von AFB in klinischen Proben nur vorläufige Hinweise auf Tuberkulose liefert. Darüber hinaus führen die meisten Fälle von Abstrich-Tuberkulose zu negativen Ergebnissen. In Gebieten mit hoher Inzidenz ist ein positiver AFB-Abstrich fast immer ein Hinweis auf Tuberkulose. In Gebieten mit geringer Inzidenz ist ein positiver AFB-Abstrich jedoch wahrscheinlich auf nicht tuberkulöse Mykobakterien zurückzuführen. Folglich wird eine Fluorochromfärbung mit Auramin-Rhodamin bevorzugt, da sie schneller und empfindlicher ist als herkömmliche Methoden wie die Ziehl-Neelsen- oder Kinyoun-Methode.

Die endgültige Diagnose einer Tuberkulose hängt von der Isolierung von M. tuberculosis von einer Person ab, bei der der Verdacht auf die Krankheit besteht. Atmungskulturkulturen erkennen M. tuberculosis in mehr als 85% der Fälle von Lungentuberkulose, wobei die Ergebnisse in Flüssigkulturen innerhalb von 7 bis 14 Tagen oder in festem Medium innerhalb von 3 bis 8 Wochen vorliegen. In armen Ländern, in denen Tuberkulose häufig am häufigsten auftritt, sind Kulturen jedoch häufig nicht verfügbar.

Wenn Wachstum festgestellt wird, muss die Art der Mykobakterien identifiziert werden. Die Identifizierung kann biochemisch erfolgen, dauert jedoch 6 bis 12 Wochen. Schnellere Assays wie der AccuProbe®-Assay, die spezifische Nukleinsäuresequenzen in Kulturmaterial nachweisen, können die Spezies in 2 bis 4 Stunden identifizieren.

Nukleinsäureamplifikationstests wie PCR und andere DNA- oder RNA-Amplifikationsmethoden können den schnellen Nachweis von M. tuberculosis direkt an einer Sputumprobe erleichtern (ohne auf die Kultur zu warten). Auf dem Markt sind mehrere solcher kommerziellen Kits erhältlich [Amplified MTD-Test (Mycobacterium Tuberculosis Direct) (Gen-Probe, Inc., San Diego, CA) und Amplicor MTB-Test und COBAS Amplicor MTB-Test (Roche Molecular Diagnostics, Pleasonton, CA)]. . Diese Tests können schnell feststellen, ob es im Vergleich zu anderen Arten von Mykobakterien ein klinisches Muster von Nukleinsäuren aus M. tuberculosis gibt. Im Allgemeinen liefern beide Tests die besten Ergebnisse bei AFB-positiven Abstrichen. SAMO ist ein verstärkter MTD-Test, der zum Testen von AFB-positiven und -negativen Proben geeignet ist.

Bei Personen mit einer positiven Kultur wird ein Arzneimittelempfindlichkeitstest durchgeführt, um festzustellen, ob eine Arzneimittelresistenz vorliegt. Durch Kultivieren von Bazillen in Medien, die unterschiedliche Konzentrationen von Antituberkulin-Arzneimitteln enthalten, kann bestimmt werden, welche Arzneimittel gegen den Stamm des Bakteriums wirken, mit dem der Patient infiziert ist. Daher ist die Einzeltherapie „maßgeschneidert“.

Diagnose einer latenten Infektion

Seit Jahrzehnten wird der Nachweis der Hautreaktivität gegenüber Tuberkulose-Antigenen zur Diagnose einer latenten TB-Infektion (LTBI) herangezogen. Der Mantoux-Tuberkulin-Hauttest (TST) war die Standardmethode zur Identifizierung von Personen mit LTBI. Mantoux-Tubeculin-Hauttests wurden durchgeführt, indem 0,1 ml gereinigtes Proteinderivat (PPD) intradermal auf die volare Oberfläche des Unterarms injiziert wurden. Personen, die zum Lesen von Hauttests ausgebildet sind, sollten sich diese 48 bis 72 Stunden später ansehen. Der Durchmesser des betroffenen Bereichs sollte quer zur Längsachse des Unterarms gemessen werden. Das Ausmaß des Erythems (Rötung) wird nicht gemessen.

Die geeignete Grenze für die Definition eines positiven TST hängt von den Risikofaktoren für Tuberkulose ab. Bei Personen mit starker Immunschwäche, Narben auf dem Röntgenbild der Brust oder kürzlichem Kontakt mit infizierten Personen wird eine Reaktionsgröße ≥ 5 mm als positiv angesehen. Wenn eine Person keine Risikofaktoren für Tuberkulose hat, ist eine Reaktion ≥ 15 mm erforderlich, um einen positiven Fall zu haben, und für alle anderen Fälle dazwischen wird ≥ 10 mm als positiv angesehen.

Die verzögerte Art der Überempfindlichkeitsreaktion gegen Tuberkulin kann mit der Zeit abnehmen. Wenn die Haut einer Person Jahre nach der Erstinfektion getestet wird, kann die Reaktion falsch negativ sein. TST kann jedoch das Immungedächtnis von Tuberkulinantigenen (Boost-Reaktionen) stimulieren, so dass wiederholtes TST positiv ist. Dies wird als sehr positive Reaktion angesehen. Wiederholte Hauttests bei Personen, die nicht mit M. tuberuberose infiziert sind, sollten kein positives TST-Ergebnis hervorrufen. Die „Boost“ -Reaktion kann manchmal als Wechsel von einer negativen zu einer positiven Reaktion missverstanden werden, was auf eine kürzlich erfolgte Infektion mit M. tuberculosis hindeuten würde. In Wirklichkeit war die Person in letzter Zeit nicht infiziert worden, aber in der Vergangenheit infiziert worden, und ihr Immunsystem hatte „vergessen“, dass sie zuvor Tuberkulose-Antigene gesehen hatte.

Zweistufige Tests werden verwendet, um die Möglichkeit zu verringern, dass eine „verstärkte“ Reaktion als kürzlich aufgetretene Infektion falsch interpretiert wird. In diesen beiden Schritten wird die anfängliche TST nach 48 bis 72 Stunden durchgeführt und gelesen. Wer eine TST-Reaktion als negativ einstuft, führt nach 1-3 Wochen eine weitere TST durch und liest wie gewohnt. Wenn der zweite TST negativ ist, gilt der Patient als TST-negativ und nicht mit M. tuberculisis infiziert. Wenn jedoch der zweite TST positiv ist, wird davon ausgegangen, dass der Patient einen LTBI hat, was natürlich nicht das Ergebnis einer kürzlich aufgetretenen Infektion ist. Eine positive Reaktion auf eine frühere TST würde als Neuinfektion angesehen. Bei der Erstbewertung von Erwachsenen, die regelmäßig erneut getestet werden, wie z. B. im Gesundheitswesen, werden zweistufige Tests empfohlen.

Wie bei jedem anderen Test kann es zu falsch positiven und falsch negativen Ergebnissen kommen. Falsch-negative Ergebnisse treten bei Personen mit geschwächtem Immunsystem (z. B. HIV-infiziert oder Patienten mit Immunsuppressiva), bei Personen, die kürzlich eine TB-Infektion hatten, bei sehr kleinen Kindern auf (z.< 6 Monate), einige Wochen nach der Impfung mit lebenden Viren usw. Falsch positive Tests können durch kreuzreaktive Antigene wie Antigene, die andere Mykobakterienspezies enthalten, und den BCG-Impfstoff (Bacillus of Calmette und Guérin) verursacht werden. Da der BCG-Impfstoff in Ländern mit einer hohen TB-Inzidenz weit verbreitet ist, ist er eine häufige Ursache für falsch positive TST-Ergebnisse.

Kürzlich wurden neue Bluttests entwickelt, die als „Interferon-Gamma-Freisetzungstests“ bezeichnet werden, um latente Infektionen zu identifizieren. Diese Tests verwenden spezifische Antigene, die fast ausschließlich in Organismen im M. tuberculosis-Komplex und nicht in M. bovis BCG (dem zur Herstellung des BCG-Impfstoffs verwendeten Organismus) gefunden werden. Daher sollte eine frühere BCG-Impfung im Gegensatz zu TST keine falsch positiven Ergebnisse verursachen.

Behandlung von Tuberkulose

Arzneimittelresistenz gegen M. tuberculosis entsteht durch zufällige Mutationen im Genom des Organismus. In jeder Population von M. tuberculosis variiert die Häufigkeit dieser Mutationen je nach Medikament. Wenn ein Patient mit aktiver Tuberkulose nur mit einem Medikament behandelt wird, überleben, wachsen und werden arzneimittelresistente Mutanten zur vorherrschenden Population. Studien haben gezeigt, dass, wenn ein Patient mit Lungentuberkulose allein mit Isoniazid behandelt wird, ungefähr 70% der Patienten innerhalb einer Woche bis Monaten eine Isoniazid-resistente Tuberkulose entwickeln. Daher müssen alle Patienten mit der aktiven Form der Tuberkulose mit zwei oder mehr Antituberkulose-Medikamenten behandelt werden, um die Entwicklung einer Arzneimittelresistenz zu verhindern.

Die verfügbaren Medikamente gegen Tuberkulose wirken über verschiedene Mechanismen und an verschiedenen Stellen im Körper. Beispielsweise ist Isoniazid an extrazellulären Stellen am aktivsten und hat eine ausgeprägte Wirkung auf sich schnell vermehrende Organismen. Rifampicin wirkt sowohl auf intrazelluläre als auch auf extrazelluläre Stellen und kann M. tuberculosis abtöten. Pyrazinamid wirkt in einer sauren Umgebung. Daher können Antituberkulose-Medikamente Tuberkulose-Bazillen in verschiedenen Kompartimenten des Körpers und mit unterschiedlichen Wachstumsraten abtöten.

Medikamente gegen Tuberkulose

Antituberkulose-Medikamente werden normalerweise aufgrund ihrer Wirkung gegen M. tuberculosis in mehrere Gruppen eingeteilt. Medikamente „ erste Zeilen „Zur Behandlung von nicht resistenter Tuberkulose gehören Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol und Pyrazinamid. Diese Medikamente gehören zu den wirksamsten und am besten verträglichen Antituberkulose-Medikamenten. Wenn Patienten an medikamentenresistenter Tuberkulose leiden, werden Medikamente benötigt, die als Medikamente bezeichnet werden.“ andere Eigenschaften „.

Diese Arzneimittel umfassen Fluorchionlon, Cycloserin, Ethionamid oder Prothionamid, para-Aminosalicylsäure und mehrere intravenöse Mittel wie Streptomycin, Capreomycin, Kanamycin und Amikacin. Bei Patienten mit hochresistenter Tuberkulose werden Medikamente eingesetzt „ dritte Zeile „die eigentlich weniger wirksam sind, mehr Nebenwirkungen haben und teurer sind als Medikamente der ersten und zweiten Gruppe.

  • Isoniazid ist eines der wirksamsten Antituberkulose-Medikamente und verhindert wirksam Arzneimittelresistenzen, wenn es zusammen mit einem anderen Antituberkulose-Medikament verabreicht wird. Nebenwirkungen sind Übelkeit und Erbrechen, Hautausschläge, Entzündungen der Leber (Hepatitis) und Neuropathie.
  • Rifampicin ist auch ein wirksames Antituberkulose-Medikament, das nicht nur die Entwicklung einer Arzneimittelresistenz verhindert, wenn es zusammen mit einem anderen Arzneimittel verabreicht wird, sondern auch eine Verkürzung der Verabreichung ermöglicht. Die typische Therapiedauer für arzneimittelresistente Tuberkulose beträgt sechs Monate. Wenn jedoch kein Rifampicin angewendet wird, verlängert sich die Therapiedauer auf 12 bis 18 Monate. Zu den Nebenwirkungen zählen Übelkeit und Erbrechen, Durchfall, Hautausschläge, Hepatitis, grippeähnliche Symptome und Verfärbungen der Körperflüssigkeit zu einer orangefarbenen Farbe, einschließlich Tränen, die weiche Kontaktlinsen dauerhaft verfärben können. Rifampicin wird in der Leber metabolisiert und interagiert mit vielen Arzneimitteln, wodurch die Serumkonzentration der Arzneimittel, mit denen es interagiert, verringert wird. Daher sollte bei der Identifizierung von Arzneimitteln, die gleichzeitig mit Rifampicin verabreicht werden, große Sorgfalt angewendet werden.
  • Ethambutol ist ein weniger wirksames Medikament als Isoniazid oder Rifampicin, aber es hilft, Arzneimittelresistenzen vorzubeugen. Nebenwirkungen sind Hautausschläge, verminderte Sehschärfe und Rot- und Grünblindheit (Optikusneuritis) sowie Neuropathie. Bei den derzeit verabreichten Dosen sind Sehprobleme selten.
  • Pyrazinamid ermöglicht wie Rifampicin eine kürzere Therapiedauer. Wenn Pyrazinamid nicht angewendet wird, wird die Behandlung von sechs auf neun Monate verlängert. Nebenwirkungen sind Hautausschlag, Gelenkschmerzen und Leberentzündungen.

Arzneimittelverabreichung

Patienten mit arzneimittelresistenter Tuberkulose werden mit vier Arzneimitteln behandelt, die über einen Zeitraum von sechs Monaten verabreicht werden. Dazu gehören First-Line-Medikamente, Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol und Pyrazinamid. Nach den ersten zwei Monaten der Therapie wird die Behandlung mit Pyrazinamid und Ethambutol abgebrochen. Isoniazid und Rifampicin wurden weitere vier Monate fortgesetzt, um die sechsmonatige Therapie abzuschließen. Medikamente können täglich, zweimal pro Woche oder dreimal pro Woche verabreicht werden – mit ähnlichen Ergebnissen. Das erwartete Behandlungsergebnis ist ausgezeichnet, da nur in 2-3% der Fälle ein Versagen auftritt.

Angehörige von Gesundheitsberufen geben diese Medikamente normalerweise unter strenger Aufsicht. Die direkt beobachtete Therapie stellt sicher, dass jedes Medikament wie verschrieben eingenommen wird, und ermöglicht eine genaue Überwachung des Ansprechens auf die Therapie, der Nebenwirkungen und der Toxizität. In einigen Fällen nehmen die Patienten die Therapie selbst ein, und wir nennen dies selbst verabreichte Therapie.

Die Patienten werden während der Therapie engmaschig überwacht, um eine ordnungsgemäße Arzneimittelverabreichung sicherzustellen und das Ansprechen auf die Therapie und die potenzielle Toxizität leichter zu überwachen. Jedes Medikament hat spezifische Nebenwirkungen und potenzielle Toxizität, wie bereits erwähnt. Drei der vier Antituberkulose-Medikamente können eine Entzündung der Leber (Hepatitis) verursachen. Daher werden die Patienten durch regelmäßige Blutuntersuchungen auf Hepatitis überwacht.

Rifampicin bewirkt, dass Körperflüssigkeiten orange werden, was nachlässt, wenn das Medikament nicht mehr verwendet wird. Ethambutol kann eine Entzündung des Sehnervs verursachen. Daher werden regelmäßige Bewertungen der Sehfähigkeit und Grün- / Rotblindheitstests durchgeführt. Pyrazinamid verursacht häufig Gelenkschmerzen und kann häufig Gichtanfälle verursachen. Zusätzlich kann Pyrazinamid Hepatitis verursachen.

Die meisten Patienten mit Lungentuberkulose sprechen schnell auf eine Therapie mit einer Verbesserung der Symptome und einer eventuellen Umwandlung der Sputumkulturen in ein negatives Ergebnis an. Nach zweimonatiger Behandlung haben ungefähr 80% der Patienten mit Lungentuberkulose ein negatives Sputumkulturergebnis.

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  10. Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten. Richtlinien zur Verhinderung der Übertragung von Mycobacterium tuberculosis im Gesundheitswesen, 2005. MMWR 2005; 54 (Nr. 17): 1-141.
  11. Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten. Die Rolle des BCG-Impfstoffs bei der Prävention und Bekämpfung von Tuberkulose in den Vereinigten Staaten: eine gemeinsame Erklärung des Beirats zur Beseitigung von Tuberkulose und des Beratenden Ausschusses für Immunisierungspraktiken. MMWR 1996; 45 (Nr. RR-4): 1-18.
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