Melanom (lat. Melanom ;; ICD-10: C34) ist ein bösartiger Tumor, der sich aufgrund der bösartigen Transformation von Melanozyten-Hautzellen entwickelt. Diese Zellen sind vom embryonalen Ursprung des Nervenkamms. Melanome treten in den meisten Fällen auf der Haut auf, können jedoch überall dort auftreten, wo Zellen des Nervenkamms während der Embryonalentwicklung wandern, beispielsweise im Magen-Darm-Trakt oder im Gehirn.

Das Melanom betrifft vorwiegend Erwachsene mit einer höchsten Inzidenz im vierten Lebensjahrzehnt, und es gibt keinen signifikanten Unterschied in der Prävalenz zwischen den Geschlechtern. Das Risiko, nach der ersten Diagnose das zweite primäre Melanom zu entwickeln, beträgt 3-5%.

Das Melanom ist ein wachsendes Problem, da immer mehr Menschen betroffen sind. Die Inzidenz wird auf fast 6% pro Jahr geschätzt.

Melanome sind seltener als andere Arten von Hautkrebs . Es ist jedoch viel gefährlicher, wenn es nicht früh gefunden wird. Es verursacht die Mehrheit (75%) Todesfälle im Zusammenhang mit Hauttumoren (48.000 Todesfälle pro Jahr). Weltweit werden jährlich 160.000 neue Melanomfälle diagnostiziert. Derzeit entwickeln beispielsweise in den USA 1 von 50 Weißen, 1 von 1.000 Schwarzen und 1 von 200 Hispanics irgendwann in ihrem Leben ein Melanom.

In ähnlicher Weise weisen internationale weiße Bevölkerungsgruppen in Australien, Neuseeland und Südafrika die höchsten Inzidenzraten auf, während asiatische Bevölkerungsgruppen in Hongkong, Singapur, China, Indien und Japan niedrige Inzidenzraten aufweisen. Dies alles deutet darauf hin, dass Weiße in sonnigen Gebieten ein höheres Melanomrisiko haben.

Melanom-Risikofaktoren

Melanom bösartiger Tumor

Eine positive Familienanamnese liegt bei 5-10% der Patienten vor; In Fällen, in denen ein Verwandter an Melanom leidet, steigt das Risiko um das 2,2-fache.

Blaue Augen, rotes Haar, blasser Teint; Hautreaktion auf die Sonne (leicht Sonnenbrand); gutartige und / oder dysplastische Melanozyten-Nävi (die Anzahl hat eine bessere Korrelation als die Größe); immunsuppressive Zustände (Transplantationspatienten, hämatologische Malignome) – all diese persönlichen Merkmale bergen ein höheres Risiko.

Auch die Sonnenexposition während des gesamten Lebens – häufig ist die Exposition gegenüber UVB- und UVA-Strahlung mit einem höheren Risiko verbunden (neuere Erkenntnisse deuten darauf hin, dass das Melanomrisiko bei Personen, die Sonnenschutzmittel verwenden, höher ist -, da sie die UVB-Strahlung stärker blockieren, sind Personen, die Sonnenschutzmittel verwenden, möglicherweise höher UVA-Strahlung ausgesetzt als die allgemeine Bevölkerung, mit der Maßgabe, dass diese Personen mehr der Sonne ausgesetzt sein müssen als die allgemeine Bevölkerung); kleiner Breitengrad, Anzahl der Verbrennungen; Nutzung von Solarium.

Atypisches Maulwurfsyndrom (früher als BK-Maulwurfsyndrom, dysplastisches Nävus-Syndrom, familiäres atypisches multiples Melanom-Maulwurf bezeichnet) – über 10 Jahre beträgt das Risiko für die Entwicklung eines Melanoms 10,7% im Vergleich zu 0,62% der Kontrolle; höheres Melanomrisiko in Abhängigkeit von der Anzahl der betroffenen Familienmitglieder (fast 100% Risiko, wenn 2 oder mehr Verwandte dysplastische Nävi und Melanome haben).

Pathophysiologie des Melanoms

Einige Wissenschaftler schlagen vor, dass gutartige Melanozyten-neue Marker für das Melanomrisiko keine direkten Vorläufer sind; Es wird jedoch angenommen, dass dysplastische Nävi im Laufe der Zeit zu Melanomen degenerieren. Es wird angenommen, dass Lentigo maligna ein vorinvasiver Vorläufer des malignen Lentigo-Melanoms ist und dass mindestens 5% der Lentigo maligna zu Malignität fortschreiten.

Klassifikation des Melanoms

Das Melanom wird gemäß dem Wachstumsmuster in 4 Haupttypen eingeteilt. Dies sind oberflächlich verbreitetes Melanom, knotiges Melanom, malignes Lentigo-Melanom und akrales lentigines Melanom. Andere ungewöhnlichere Typen umfassen das lentiginöse Schleimhautmelanom, das desmoplastische Melanom und das verruköse Melanom.

Oberflächlich verbreitetes Melanom

 Oberflächlich verbreitetes Melanom
Oberflächlich verbreitetes Melanom

Oberflächlich verbreitetes Melanom macht etwa 70% aller Melanome aus. Histologisch sind charakteristische Zellen in Nestern entlang der dermo-epidermalen Verbindung vorhanden und wandern zum Stratum granulosum oder Stratum corneum. Diese Zellen können mit in die papilläre Dermis eindringen entzündlich lymphozytisches Infiltrat.

Klinisch entwickeln sich diese oberflächlich ausbreitenden Melanome aus bereits bestehenden dysplastischen Nävi. Typischerweise ändert sich die Läsion langsam über mehrere Monate bis Jahre. Sie sind normalerweise flach, können aber in späteren Stadien unregelmäßig und erhöht werden. Die Läsionen haben einen durchschnittlichen Durchmesser von 2 cm mit Zonen unterschiedlicher Farbe und peripheren Vorsprüngen, Vertiefungen oder beidem.

Knotenmelanom

Knotenmelanomkrebs
Knotenmelanom

Knotenmelanom ist gekennzeichnet durch ein ausgedehntes vertikales Wachstum in die Dermis mit einer minimalen radialen Komponente. Sie machen ungefähr 15-30% der Melanomdiagnosen aus. Diese sind Tumoren typischerweise blauschwarz, aber unter bestimmten Umständen kann es an Pigment mangeln. Sie können de novo ohne vorbestehende Läsionen auftreten.

Malignes Lentigo-Melanom

Malignes Lentigo-Melanom

Malignes Lentigo-Melanom macht 4-10% aller Melanome aus. Auf zellulärer Ebene müssen dermale und epidermale Veränderungen durch Sonneneinstrahlung vorliegen. Histologisch finden wir unregelmäßig geformte hyperchromatische Zellen, die Spindelformationen bilden. Die Epidermis ist atrophisch, während die Dermis Sonnenelastose mit chronisch entzündlichen Infiltraten enthält. Aus klinischer Sicht sind maligne Lentigo-Melanome normalerweise größer als 3 cm, flach, dunkel und beginnen als kleine fleckige Läsionen.

Sie treten in sonnenexponierten Bereichen auf (z. B. im Gesicht und am Hals älterer Menschen). Es liegen erhebliche Kantenunregelmäßigkeiten vor. Das maligne Lentigo-Melanom entwickelt sich normalerweise im Hutchinson-Melanozyten-Spot (Lentigo maligna). Unter Berücksichtigung der Tumordicke und -lokalisation ist die Prognose für diese Melanome wahrscheinlich nicht schlechter als für andere Subtypen.

Akrales linsenförmiges Melanom

Akrales linsenförmiges Melanom
Akrales linsenförmiges Melanom

Akrales linsenförmiges Melanom macht 2-8% aller Melanome bei Weißen und 35-60% aller Melanome bei dunkelhäutigen Personen aus. Die Zellproliferation ist entlang der dermal-epidermalen Grenze mit Mikroinvasion in die papilläre Dermis vorhanden. Die Zellen haben eine erhöhte Melaninkörnchenproduktion, die ihre dendritischen Ausdehnungen ausfüllt.

Akrales linsenförmiges Melanom tritt an den Handflächen, unter dem Nagelbett und an den Fußsohlen auf. Sie können auf den Handflächen und Fußsohlen als flache, ockerfarbene oder braune Flecken mit unregelmäßigen Rändern erscheinen. Sublinguale Läsionen können braun oder schwarz sein, mit Ulzerationen in späteren Stadien. Es gibt keine Korrelation mit einer schlechteren Prognose für diese Läsionen, wenn die Tumordicke berücksichtigt wird.

Desmoplastische Melanome

 Desmoplastische Melanome
Desmoplastisches Melanom

Desmoplastische Melanome Make-up etwa 1% der Melanomfälle und neigen zur perineuralen Invasion, insbesondere in Kopf und Hals. Sie sind anfälliger für Lokalrezidive, weisen jedoch eine geringere Inzidenz regionaler Metastasen auf.

Symptome eines Melanoms

Typischerweise sind Melanomläsionen unregelmäßige Konturen und Pigmentierungen. Makulabereiche korrelieren mit der radialen Wachstumsphase, während erhöhte Bereiche normalerweise knotigen Aggregaten maligner Zellen in der vertikalen Wachstumsphase entsprechen.

Patienten haben normalerweise Hautläsionen, deren Größe, Farbe, Kontur oder Konfiguration sich geändert hat. Das Akronym „ABCDE“ ist ein Merkmal der internationalen Bewusstsein Kampagne und kann verwendet werden, um sich an Merkmale zu erinnern, die auf ein malignes Melanom hinweisen.

Läsionen können jucken, bluten, ulzerieren oder Satelliten entwickeln.

Eine Exzisionsbiopsie solcher suggestiven Läsionen sollte durchgeführt werden, damit der Pathologe die Diagnose bestätigen kann – die volle Hautdicke ist für eine ordnungsgemäße histologische Diagnose und Klassifizierung unerlässlich. Der wichtigste prognostische Indikator für Tumoren im Stadium I und II ist Fettleibigkeit. Die Biopsie bestimmt auch die Resektionsränder und welche Patienten Kandidaten für eine Sentinel-Lymphknoten-Biopsie und andere zusätzliche Therapien sind.

Patienten mit metastasierender Erkrankung oder Melanom befinden sich hauptsächlich in anderen Systemen (nicht auf der Haut) und weisen Anzeichen und Symptome auf, die mit dem betroffenen Organsystem verbunden sind.

Klinische Klassifikation des Melanoms

Es wurden zwei Klassifizierungsschemata entwickelt, eines basierend auf der vertikalen Dicke der Läsion und das andere auf der anatomischen Ebene der Invasion der Hautschichten. Die Clarke-Klassifikation wird heute nur für dünnes (T1) Melanom verwendet. Die Breslow-Klassifikation sagt das Tumorverhalten genauer voraus und wird daher häufig verwendet.

Breslow-Klassifizierung:

  1. Dicke 0,75 mm oder weniger,
  2. Dicke 0,76 – 1,5 mm,
  3. Dicke 1,51-4 mm,
  4. Dicke größer als 4 mm.

Clark-Klassifizierung:

  • Stufe I – betrifft nur die Epidermis (Melanom in situ); keine Invasion,
  • Stufe II – dringt in die papilläre Dermis ein, nicht jedoch in die papillär-retikuläre Hautgrenze.
  • Stufe III – dringt in die papilläre Dermis ein und erweitert sie, ist jedoch in der retikulären Dermis nicht vorhanden.
  • Stufe IV – dringt in die retikuläre Dermis ein, nicht jedoch in das subkutane Gewebe.
  • Stufe V – dringt in subkutanes Gewebe ein.

TNM-Klassifikation des Melanoms

Primärtumor
pTX – Primärtumor kann nicht beurteilt werden,
PTO – kein Hinweis auf Primärtumor,
pTis – Melanom in situ; betrifft nur die Epidermis (CL I),
pT1 – Tumor mit einer Dicke von 1 mm oder weniger, der die papilläre Dermis (CL) betrifft II) (oder zum papillären retikulären Rand – CL III); pT1b kann bedeuten, dass das Melanom bei Ulzerationen weniger als 1 mm oder weniger als 1 mm beträgt, laut Clarke jedoch IV oder V).
pT2 – der Tumor ist 1,01 – 2 mm dick,
pT3 – der Tumor ist 2,01-4 mm dick,
pT4 – Tumor, der dicker als 4 mm ist und / oder in subkutanes Gewebe (CLV) und / oder Satelliten innerhalb von 2 cm vom Primärtumor eindringt,
pT4a – Tumor dicker als 4 mm mit oder ohne Ulzerationen,
jedes Ta – ist nicht geschwürig.
Jeder Tb – ulzeriert.
Regionale Lymphknoten:
NX – es ist nicht möglich zu beurteilen, ob die Lymphknoten betroffen sind,
N0 – keine Metastasen in regionalen Lymphknoten,
N1 – Metastasierung in einem Lymphknoten,
N2 – Metastasen in 2-3 Lymphknoten oder Ausbreitung des Melanoms auf die Haut in Richtung eines nahe gelegenen Lymphknotens,
N3 – Metastasen in 4 oder mehr Lymphknoten oder Ausbreitung von Melanomen in der Haut in Richtung des Bereichs von Lymphknoten und Lymphknoten,
Jedes Na-Melanom kann nur unter dem Mikroskop gesehen werden.
jedes Nb-Melanom im Lymphknoten, das mit bloßem Auge sichtbar ist.
Fernmetastasen
MX – Fernmetastasen können nicht beurteilt werden,
M0 – keine Fernmetastasen,
M1 – Fernmetastasen,
M1a – Metastasen der Haut oder des Unterhautgewebes oder entfernter Lymphknoten,
M1b – Lungenmetastasen,
M1c – Metastasen zu anderen Organen.

Behandlung von Melanomen

Die medikamentöse Therapie ist von fragwürdigem Wert und wird in fortgeschrittenen Stadien als Zusatztherapie eingesetzt. Die chirurgische Therapie des Melanoms basiert auf der Vorhersage des Risikos eines Lokalrezidivs und einer metastasierenden Erkrankung sowie der potenziellen Morbidität einer Operation. Wenn sich die Läsion nicht über die primäre Stelle hinaus ausgebreitet hat, ist sie möglicherweise heilbar. Die meisten dieser Läsionen sind dünn (dünner als 1 mm oder CL I oder 2).

Behandlung von Melanomen schrittweise

Zum Stufe 0, Der Tumor wird reichlich herausgeschnitten oder zuvor biopsiert. Der Rand beträgt 0,5 – 1 cm für Melanome in situ. Es ist keine andere Therapie erforderlich.

Für eine T1-Läsion sind Exzisionsränder von 1 cm ausreichend, für Läsionen mit einer Dicke von mehr als 1 mm ist jedoch ein Rand von 2 cm erforderlich. Studien deuten nicht auf eine Verbesserung des Wiederauftretens oder des Überlebens mit höheren Resektionsrändern hin. Bei Läsionen mit einer Dicke von mehr als 1 mm empfehlen viele eine gleichzeitige Biopsie der Sentinel-Lymphknoten durch breite Resektion.

Zum Stufe II Eine chirurgische Resektion mit einem Rand von 2 cm wird empfohlen. Das Wiederauftreten oder Überleben mit Rändern von mehr als 2 cm (4-6 cm) verbessert sich nicht. Eine vollständige Lymphadenektomie wird auch bei Patienten mit Verdacht auf Lymphknotenmetastasen durchgeführt – Entfernung aller Lymphknoten in der betroffenen Region. Eine Sentinel-Lymphknoten-Biopsie sollte in Betracht gezogen werden, wenn keine klinisch positiven Lymphknoten vorhanden sind.

Unter Verwendung von blauem Farbstoff, einem Radioisotop oder beiden, die in das primäre Melanom injiziert wurden, kann der erste Lymphknoten, in den sich das Melanom ausbreiten würde, identifiziert und für die pathologische Analyse biopsiert werden. Wenn der Knoten positiv ist, sind regionale Lymphmetastasen wahrscheinlich, und dann muss eine vollständige Dissektion der regionalen Knoten durchgeführt werden.

Die Korrelation basiert auf der Dicke des Primärtumors. Wenn der Sentinel-Lymphknoten negativ ist, besteht eine 99% ige Wahrscheinlichkeit, dass alle anderen negativ sind. Dieses Verfahren wird zum Standard für die Behandlung von Tumoren mit einer Dicke von mehr als 1 mm.

Zum Stufe III, Eine lokale Entfernung des Primärtumors mit einem Rand von 2 cm ist erforderlich. Ein besseres Überleben mit breiteren Resektionsrändern wurde nicht nachgewiesen. Möglicherweise ist eine Hauttransplantation erforderlich, um den Defekt zu schließen. In jedem Fall ist es notwendig, die Dissektion regionaler Lymphknoten zu melden, da das Melanom im Stadium III auch Metastasen für Lymphknoten darstellt.

Stufe IV ist in der Regel refraktär gegenüber einer Standardtherapie und wird daher normalerweise nur in klinischen Studien, dh experimentellen Arzneimitteln, angewendet. Palliative chirurgische Resektionen werden am häufigsten im Magen-Darm-Trakt, im Gehirn, in der Lunge oder in den Knochen durchgeführt, wobei gelegentlich ein langes Überleben besteht. Metastasierte Lymphknoten können auch palliativ entfernt werden. Durch Bestrahlung können Metastasen an Knochen, Gehirn oder inneren Organen symptomatisch gelindert werden.

Komplikationen

Die Unfähigkeit, den Einschnitt zu schließen, ist keine wirkliche Komplikation; Wunddehiszenz, Hautnekrose oder beides können jedoch durch Spannungsschluss auftreten. Eine Wundinfektion ist eine mögliche Komplikation. Serome und Lymphozelen treten in etwa 27% der Fälle mit axillärer Lymphknotendissektion, Nervenfunktionsstörung und / oder Schmerzen in etwa 22% der Fälle und Hämatomen in 1% der Fälle auf.

Lymphödeme der oberen und unteren Extremitäten können die Dissektionen der axillären und inguinalen Lymphknoten erschweren. Diese Komplikationen treten in 2-39% der Fälle auf. Eine vollständige Resektion sollte unter allen Umständen vermieden werden.

Prognose

Schlechte Prognosefaktoren sind wie folgt:

  • Tumordicke (schlechtere Prognose für dickere Läsionen),
  • Hinweise auf Tumoren in regionalen Lymphknoten (Stadium III),
  • positivere Lymphknoten,
  • Vorhandensein von Fernmetastasen (Stadium IV),
  • anatomische Lage (Läsionen am Rumpf und / oder im Gesicht haben eine schlechtere Prognose als Läsionen an den Extremitäten),
  • das Vorhandensein von Geschwüren,
  • das Vorhandensein einer Regression bei der histologischen Untersuchung (dies wird noch diskutiert),
  • Männliches Geschlecht.

Wir verwenden eine relative Überlebensrate, um die Prognose auszudrücken, bei der jeder, der an anderen (Nicht-Melanom-) Ursachen stirbt, nicht zählt. Dies hat sich als genauere Methode zur Beschreibung der Prognose für Menschen mit bestimmten Typen und Krebsstadien erwiesen. Natürlich basieren diese Prognosen auf einem Überleben von fünf Jahren ab Diagnose und Beginn der Behandlung.

  • Stadium 0: Das Fünfjahresüberleben beträgt 97%,
  • Stufe 1: Das Fünfjahresüberleben beträgt 90-95%. Wenn Biopsie Der Sentinel-Knoten zeigt den Befund eines Melanoms im Lymphknoten, das Fünfjahresüberleben sinkt auf 75%.
  • Stadium IIA: Das Fünfjahresüberleben beträgt ungefähr 85%. Wenn eine Sentinel-Knoten-Biopsie ein Melanom im Lymphknoten findet, sinkt das Fünfjahresüberleben auf 65%.
  • Stadium IIB: Das Fünfjahresüberleben beträgt 72-75%. Wenn eine Sentinel-Knoten-Biopsie ein Melanom in den Lymphknoten zeigt, sinkt das Fünfjahresüberleben auf 50-60%.
  • Stadium IIC: Das Fünfjahresüberleben beträgt ungefähr 53%. Wenn eine Sentinel-Knoten-Biopsie ein Melanom in den Lymphknoten zeigt, sinkt das Fünfjahresüberleben auf 44%.
  • Stadium III: Das Fünfjahresüberleben beträgt ungefähr 45%. Es ist höher, wenn sich das Melanom auf nur einen Knoten ausgebreitet hat, und niedriger, wenn es sich auf mehr als 3 Knoten ausgebreitet hat. Es ist mehr, wenn die Ausbreitung nur mikroskopisch gesehen werden kann. Es ist niedriger, wenn das Melanom geschwürig ist.
  • Stadium IV: Das Fünfjahresüberleben beträgt ungefähr 10%. Es ist mehr, wenn es sich auf die Haut oder entfernte Lymphknoten ausgebreitet hat. In diesem Stadium mit Fernmetastasen beträgt das einjährige Überleben bei nur einer Metastasierungsstelle 36%, sinkt jedoch bei 2 Metastasen auf 13%. Patienten mit 3 oder mehr Metastasen haben im ersten Jahr im Wesentlichen ein Überleben von 0%.
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