Crohnova bolest (lat. morbus Crohn) je sistemna, kronična granulomatozna ulcerokonstriktivna bolest koja zahvaća sve slojeve crijevne stijenke. Bolest je nepoznatog uzroka, i skupa s ulceroznim kolitisom spada u idiopatske upalne crijevne bolesti.
Bolest je dobila ime prema dr. Burrillu B. Crohnu, koji je prvi opisao bolest u medicinskoj literaturi 1932. godine, s kolegama dr. Leonom Ginzbergom i dr. Gordonom D. Oppenheimerom. Bolest je originalno nazvana “terminalni ileitis,” što je bilo previše zastrašujuće pacijentima, jer su pogrešno pretpostavljali da imaju fatalnu (terminalnu) bolest. Neko vrijeme je korišten termin “regionalni ileitis,” ali je na kraju termin Crohnova bolest prevladao.
Iako bilo koji dio gastrointestinalnog trakta može biti zahvaćen – od usta do anusa, pordučje gdje se sastaju tanko crijevo (terminalni ileum) i kolon (debelo crijevo) je najčešće zahvaćeno. Ova upala može zahvatiti sve slojeve crijevne stijenke (transmuralno), i može izazvati niz simptoma, uključujući abdominalnu bol, proljev, intestinalno krvaranje i gubitak težine. Ovi simpromi nisu specifični i mogu se pojaviti pri mnogim drugim poremećajima, uključujući ulcerozni kolitis i gastrointestinalne infekcije. Liječnik dijagnosticira Crohnovu bolest nakon anamneze i pregleda pacijenta, te nakon brojnih dijagnostičkih testova: krvnih pretraga, radiografije i često kolonoskopije.
Liječenje se najčešće bazira na protuupalnim i imunomodulatornim lijekovima, s ciljem kontrole simptoma. U brojnim situacijama, potrebna je i operativna intervencija.
Ne postoji lijek za Crohnovu bolest – to je kronična bolest, tako da su ciljevi terapije kontrola simptoma i bolje osjećanje pacijenta. Postizanjem tih ciljeva pacijenti mogu normalno živjeti, bez ograničenja povezanih s ovom bolesti. Zbog kronične prirode bolesti, pacijenti moraju aktivno sudjelovati u liječenju.
Epidemiologija
Incidencija Crohnove bolesti varira od zemlje do zemlje, ali je približno 4-10 novih slučajeva po 100,000 stanovnika godišnje, s prevalencijom od 27-106 po 100,000 stanovnika. Druga idiopatska upalna crijevna bolest, ulcerozni kolitis, ima incidenciju od 6-15 novih slučajeva godišnje po 100,000 stanovnika, s prevalencijom od 85-150 slučajeva po 100,000 stanovnika.
Oba stanja su raširena u čitavom svijetu, ali su češća u zapadnim zemljama. Incidencija je niža u rasa koje nisu bijele.
Crohnova bolest malo je češća u žena nego u muškaraca (M:Ž = 1:1,2), i pojavljuje se u mlađoj dobi (u prosjeku 26 godina) nego ulcerozni kolitis (M:Ž = 1.2:1, prosjek 34 godine).
Etiologija/patogeneza
Iako etiologija idiopatskih upalnih crijevnih bolesti nije poznata, sve je više izvjesno da su one rezultat triju esencijalnih interaktivnih kofaktora: genetičke podložnosti, okolišnih faktora i imunog odgovora domaćina, gdje okolišni faktori predstavljaju i lokalni mikrookoliš (crijevnu mikrofloru) i nutricijsko okruženje.
Najšire prihvaćena teorija jest da imunosni sustav abnormalno reagira na neki supstancu u crijevima, koja je najvjerojatnije bakterija koja normalno obitava u crijevima, te da ovaj pretjerani imunosni odgovor započinje izlaganje nečemu iz okoliša. Zašto pojedine osobe razviju ovaj tip imunosne reakcije dok druge ne, vjeruje se da je povezanost s genetičkim faktorima i susceptabilnosti – drugim riječima, vjeruje se da osoba koja razvije Crohnovu bolest nasljeđuje neki tip defektivnog gena ili gene koji uzrokuju pretjeranu imunosnu reakciju. Aktivacija imunosnog odgovora naravno vodi do infiltracije crijeva upalnim stanicama. Kod pacijenata s Crohnovom bolesti, jednom aktivirani imunosni sustav ne “isključuje se”, što rezultira kroničnom upalom koja je karakteristika Crohnove bolesti. Zbog toga se mnoge trenutne terapije usredotočavaju na supresiju imunosnog odgovora.
Genetički faktori
Postoji značajna količina dokaza da genetički faktori pridonose razvoju Crohnove bolesti. Češće se viđa u određenim rasnim i etničkim grupama; bijelci, osobito židovskog porijekla, čiji rođaci dolaze iz istočne Europe (Ashkenazim) imaju posebni rizik. Dodatno, postoji viši rizik od Crohnove bolesti ako osoba ima rođaka u prvom koljenu s Crohnovom bolesti. Kako je ranije spomenuto, oko 20% pacijenata s ovom bolesti imaju također bolesne rođake u prvom koljenu.
Okolišni faktori
Čini se da se okolišni faktori kombiniraju s genetičkim faktorima i vode do razvoja Crohnove bolesti. Određeni okolišni faktori također utječu na tijek bolesti. Nažalost, okolišni faktori nisu dobro proučeni. Ipak, vjerojatno je uzrok ili u mukozi crijeva koja postaje permeabilnija – karakteristika povezana s pušenjem i uporabom nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID) – ili promjena u bakterijskoj flori crijeva, situacija koja se može dogoditi s uporabom antibiotika ili pri gastrointestinalnim infekcijama.
Dva najbolje proučena okolišna faktora su pušenje i nesteriodni antireumatici. Dokazano je da pušenje ne samo da povećava rizik od Crohnove bolesti, nego da i pogoršava tijek bolesti. Pušači mogu imati oslabljen odgovor na određene vrste lijekova, i podložniji su razvoju recidiva nakon operacije.
Nesteroidni antireumatici (primjerice, ibuprofen, naproksen) mogu pokrenuti razvoj Crohnove bolesti, iako ne postoji opsežna medicinska literatura o ovom slučaju. Čini se da je sigurnija uporaba cox-2 inhibitora u pacijenata s upalnim crijevnim bolestima.
Prehrana
Malo se zna o prehrambenim rizicima, ali prehrana vjerojatno nosi određeni rizični faktor. Naravno, ne postoji pojedinačni prehrambeni faktor povezan s nastankom Crohnove bolesti. Najčešće se u tom kontekstu spominje prehrana bogata rafiniranim šećerima. Kada se ustanovi Crohnova bolest, ne postoji postoji specifična hrana koju pacijent treba jesti ili izbjegavati, i često se savjetuje samo uravnoteženija prehrana.
Do sada nije dokazano da je bilo kakva dijeta učinkovita u ublažavanju simptoma. Mnogi pacijenti pogrešno sebi restriktiraju mliječne proizvode i voće, što češće vodi do različitih nutricijskih deficijencija nego do redukcije simptoma. Samo pacijenti sa jačim strikturama ili opstrukcijama tankog crijeva moraju slijediti dijetu i izbjegavati hranu koja se ne može lako probavljati, kao što je kožica voća, orašasti plodovi, sjemenke, ananas, gljive i svježe povrće. Naravno, pacijenti s utvrđenom intolerancijom na laktozu moraju izbjegavati mliječne proizvode.
Patologija
Seroza je granularna i tamno siva, a često se masno tkivo mezenterija zamota oko površine crijeva. Mezenterij zahvaćenog dijela crijeva je također zadebljan, edematozan, i ponekad fibrotičan. Stijenka crijeva je zadebljana, kao posljedica edema, upale, fibroze i hipertrofije muscularis propriae. Rezultat je gotovo uvijek suženje lumena, što se ponekad može vidjeti na rentgenskim snimkama uz pomoć barijevog kontrasta kao tanka vrpca. Strikture se mogu pojaviti i u debelom crijevu, ali su obično manje ozbiljne. Klasična osobina Crohnove bolesti je oštro razgraničenje zahvaćenog i zdravog dijela crijeva. Kada su zahvaćeni multipli segmenti, segmenti između zahvaćenog dijela su normalni (“preskočne lezije”).
Karakterističan znak rane bolesti su fokalni mukozni ulceri (aftozni ulceri), edem i gubitak normalne mukozne teksture. S progresijom bolesti, mukozni ulceri se pretvaraju u dugačke, linearne ulcere, koji su obično orijentirani duž osi crijeva. Uske fisure nastaju između prijevoja sluznice, često se probijajući duboko u zid crijeva, te vode do nastanka adhezija i serozitisa. Daljnje proširenje fisura vodi do nastanka fistula ili priraslica, često do susjednih organa, izvan kože, ili u slijepu šupljinu. Mogu se razviti i perforacije, ili lokalizirani abscesi.
Histološke karakteristike Crohnove bolesti su:
- Upala sluznice;
- Kronično oštećenje sluznice;
- Ulceracije
- Transmuralna upala koja zahvaća sve slojeve stijenke.
- Nekazeozni granulomi.
- Druge muralne promjene.
Tipovi Crohnove bolesti
Prema lokaciji
- Gastroduodenalna Crohnova bolest:
- Nije česta – simptomi u otprilike 5% pacijenata
- Zahvaća želudac i prvi dio tankog crijeva (duodenum);
- Simptomi uključuju mučninu, gubitak apetita, gubitak težine, povraćanje i bol u gornjem abdomenu;
- Jejunoileitis – upala drugog dijela tankog crijeva (jejunuma)
- Nije česta
- Simptomi uključuju proljev, abdominalnu bole (obično nakon jela), malnutriciju zbog malapsorpcije nutirenata, i gubitak težine
- Ileitis – upala zadnjeg dijela tankog crijeva (ileum)
- Pojavljuje se u otprilike 30% pacijenata;
- Simptomi uključuju proljev, abdominalu bol (obično u donjem desnom kvadrantu), i gubitak težin
- Ileokolitis – upala ileuma i kolona (najčešće desnostrano):
- Najčešći tip bolesti, zahvaća otprilike 50% pacijenata
- Simptomi slični Crohnovom ileitisu: proljev, abdominalna bol (često u donjem desnom kvadrantu), i gubitak težine
- Crohnov kolitis – upala samo kolona:
- Nije rijetka, zahvaća otprilike 20% pacijenata s Crohnovom bolesti;
- Simptomi uključuju proljev, rektalno krvarenje i abdominalnu bol.
- Perianalna bolest i ekstraintestinalne manifestacije Crohnove bolesti češće su kada je zahvaćeno debelo crijeve. Za razliku od ulcerativnog kolitisa, gdje je upala kontinuirana i gotovo uvijek započinje od rektuma, napredujući prema debelom crijevu, Crohnova bolest obično pošteđuje rektum. Uz to, Crohnova bolest često nije kontinuirana – mogu postojati zdravi segmenti crijeva između zahvaćenih segmenata.
- Perianalna bolest
- Zahvaća otprilike trećinu pacijenata s Crohnovom bolesti.
- Pacijent može imati fistule, fisure, kožne izrasline ili abscese
- Perianalne fistule rezultat su manjih središta infekcije i upale koje se probiju od analnog mišića (sfinktera) na kožu oko anusa. To vodi do drenaže sluzi, stolice ili gnoja iz otvora oko perianalnog područja. Ako se otvor zatvori, mogu se razviti abscesi, koji će se karakteristično prezentirati oteklinom i boli oko perianalnog područja, s pratećom vrućicom. Tipično, to zahtjeva liječenje antibioticima i često kiruršku drenažu.
- Fisure su ulceracije na koži koje prekriva analni kanal, što često može biti bolno.
- Kožne izrasline: pacijenti s Crohnovom bolesti često razviju izrasline oko anusa. Ponekad mogu biti zamijenjene s hemoroidima. Često nisu bolne ni klinički bitne.
Prema uzorku
Simptomi i znakovi Crohnove bolesti nisu samo odraz lokacije, nego i uzorka bolesti.
- Upalni oblik – oblik bolesti koji nastaje zbog upale crijeva. Simptomi uključuju proljev, abdominalnu bol, gubitak težine, vrućicu, krvarenje, umor, gubitak apetita, te usporeni rast (kod djece). Pacijenti također mogu razviti opstrukciju tankog crijeva, ili mase u desnom donjem kvadrantu. Takovi pacijenti najbolje odgovaraju na terapiju. Ovaj uzorak je tipičan rano u tijeku Crohnove bolesti.
- Fibrostenotični oblik – obično se viđa u pacijenata s ileitisom. S vremenom, kontinuirana upala može voditi do nastanka ožiljaka na crijevnoj stijenci. Nakupljanje ožiljkastog tkiva na crijevnoj stijenci uzrokuje sužavanje samog crijeva. Eventualno crijevo postane tako usko da čak i mala upala uzrokuje zatvaranje lumena, rezultirajući opstrukcijom tankog crijeva. To karakterizira jaka abdominalna bol, mučnina, povraćanje i kontipacija. Većina opstrukcija rješava se brzo konzervativnom terapijom (bez hrane, IV tekućine). Pacijentima sa strikturama često je potrebna operacija radi otklanjanja dijela crijeva s ožiljcima, kako bi se spriječile opstrukcije u budućnosti.
- Perforirajući/fistulizirajući oblik – zbog toga što Crohnova bolest zahvaća sve slojeve stijenke crijeva, pacijenti mogu razviti perforacije, što vodi do cijeđenja sadržaja crijeva u abdominalnu šupljinu; ili mogu razviti fistule, što je abnormalna veza ili tunel iz jednog dijela crijeva u drugi, ili čak u drugi organ.
- Perforacija – može se prezentirati akutno s teškom abdominalnom boli, rigidnim abdomenom, vrućicom i tresavicom. Simptomi mogu biti slični onima pri apendicitisu. Alternativno, može biti prezentirana masom u abdomenu, vrućicom, tresavicom i lakšom boli. Perforacija obično rezultira intraabdominalni apscesom (nakupinom bakterija i upalnih stanica) koji zahtijevaju liječenje antibioticima i drenažu, najčešće kirurški.
- Fistula – simptomi fistule ovise o organu do kojeg fistula vodi: primjeri različitih tipova fistule uključuju mokraćni mjehur (entero-vezikalna fistula), vaginu (entero-vaginalna fistula), kožu (entero-kutana fistula) i tanko crijevo (entero-enterična fistula). Najčešća fistula je zapravo perianalna fistula.
- Entero-vezikalna fistula obično vodi do rekurentnih infekcija urinarnog trakta. Pacijenti se također mogu žaliti na prisutnost plinova, krvi ili stolice u urinu.
- Entero-vaginalna fistula može biti prisutna, s prolaskom plina ili stolice kroz vaginu.
- Entero-kutane fistule uzrokuju drenažu sadržaja crijeva kroz kožnu površinu.
- Entero-enterične fistule mogu biti asimptomatične ili se prezentirati korz proljev ili abdominalnu masu.
Klinička slika
Česti simptomi Crohnove bolesti:
- Proljev
- Abdominalna bol
- Gubitak apetita i težine
- Vrućica
- Umor
- Rektalno krvarenje
- Perianalne lezije
- Usporeni rast u djece
- Komplikacije: Fistule, perforacije, apscesi
- UGI simptomi
- Ekstraintestinalne manifestacije
Simptomi Crohnove bolesti mogu varirati od blagih do teških. Abdominalna bol, proljev i gubitak težine su najčešći simptomi Crohnove bolesti. Konstitucionalni simptomi pothranjenosti, letargije, anoreksije, mučnine, povraćanja i manje vrućice mogu biti prisutni, te u do 15% pacijenata nema gastrointestinalnih simptoma. Crohnova bolest također može utjecati na druge dijelove tijela, uključujući zglobove, kožu, jetru i oči. Sve ih skupa nazivamo ekstragastrointestinalnim manifestacijama, i rijetko su među prvim simptomima koje ispoljava pacijent s Crohnovom bolesti. Kod djece se može manifestirati kroz odgođeni razvoj i rast. Približno jedna trećina pacijenata s Crohnovom bolesti razvit će simptome perianalno, ukljućujući fibroepitelialne polipe, fisure (puknuće analne kože), fistule, ili abscese. Enterične fistule (primjerice na mokraćnom mjehuru ili vagini) pojavit će se u 20-40% slučajeva, jednako raspodijeljene između vanjskih i unutrašnjih fistula; zadnje se obično pojavljuju nakon operacija.
Klinička slika je varijabilna i ovisi djelomično o regiji crijeva koja je zahvaćena. Bolest se može pojaviti postupno ili akutno. Abdominalna bol može biti količna, što upućuje na opstrukciju, ali obično nema posebne karakteristike, i ponekad je prisutna samo minimalna količina neugode. Proljev je prisutan u 80% svih slučajeva, i u crijevnim bolestima obično sadrži krv, zbog čega je teško razlikovati od ulcerativnog kolitisa. Steatorea može biti prisutna u bolestima tankog crijeva. Pri Crohnovoj bolesti može se pojaviti akutna bol u desnoj ilijačnoj fossi koja oponaša apendicitis. Ako se obavi laparotomija, pronađe se edematozni crvenkasti terminalni ileum. Postoje drugi uzroci akutnog ileitisa. Kod do 30% pacijenata s akutnim ileitisom ispostavi se da imaju Crohnovu bolest. Crohnova bolest može se zakomplicirati analnim i perianalnim bolestima, što se događa u oko 25% slučajeva, i često se pojavljuju godinama prije simptoma vezanih uz tanko i debelo crijevo.
Dijagnosticiranje
Ne postoji jedinstveni test za ustanovljenje Crohnove bolesti. U dijagnostici se koristi kombinacija:
- Povijesti bolesti,
- fizikalnog pregleda,
- laboratorijskih pretraga
- endoskopije (gastroskopije/kolonoskopije)
- rentgenskih snimaka (CT, magnetska rezonancija),
- biopsija tkiva (patološki nalazi).
Povijest bolesti i fizikalni pregled
Ne postoji zamjena za dobru povijest bolesti i fizikalni pregled, Liječnik će pitati brojna pitanja u svezi simptoma kako bi suzio moguće dijagnoze. Detalji povijesti bolesti pomaži liječnicima da odluče jesu li pretrage potrebne. Liječnik će pitati o kroničnosti, akutnosti i težini simptoma. Pitat će pitanja u svezi palijativnih (stvari koje olakšavaju simptome) i provokativnih (stvari koje pogoršavaju simptome) faktora, osobito pogoršavaju li ili poboljšavaju simptome pokreti crijeva ili hrana. Važni su podaci o lijekovima koji se uzimaju, kontaktu s bolesnim ljudima, putovanja, pušenje, obiteljska anamneza gastrointestinalnih poremećaja.
Fizikalni pregred je također važan pri definitivnoj dijagnozi. Liječnik će pregledati usnu šupljunu tražeći ulceracije, pritiskanjem abdomena tražit će mjesta neugode, mase u abdomenu, osipe, oticanje zglobova i perianalne bolesti. Često, liječnik u primarnoj zdravstvenoj njezi tražit će savjetovanje gastroenterologa ako zaključci pregleda upućuju na upalnu bolest crijeva.
Krvne pretrage
Postoje brojne krvne pretrage koje mogu pomoći pri dijagnosticiranju Crohnove bolesti. Kompletna krvna slika (CBC, od eng. complete blood count) može pokazati anemiju, ili povišeni broj bijelih krvnih stanica ili trombocita – gdje su i leukociti i trombociti markeri upale ili infekcije. Brzina sedimentacije (ESR, od eng. erythrocyte sedimentation rate) i C-reaktivni protein (CRP) su drugi nespecifični markeri upale koji se često mjere zbog sumnje na Crohnovu bolest. Nizak albumin također se može vidjeti kod pacijenata s dugotrajnim ili težim simptomima. Ovi rezultati mogu potvrditi da postoji upala, ali ne dokazuju što točno uzrokuje upalu. Stolica se također može testirati na bakterije i parazite, od kojih oboje mogu uzrokovati infekcije koje oponašaju simptome Crohnove bolesti. Postoje noviji testovi stolice koji testiraju prisutnost intestinalne upale, ali poput seroloških testova, nisu specifični za Crohnovu bolest i moraju se gledati u okviru drugih intestinalnih bolesti i infekcija.
Kompletna krvna slika, brzina sedimentacije i CRP su krvni testovi koji se rade serijski u pacijenata s dijagnosticiranom Crohnovom bolesti kako bi se procijenila upala, osobito kada se pacijent žali na simptome koji su indikacija pogoršanja njihove bolesti. Ako pacijent sa simptomima daje u anemnezi podatak od nedavnom internacionalnom putovanju, konzumaciji nedovoljno skuhane ili svježe hrane, nedavnoj administraciji antibiotika zbog nepovezane bolesti – mogu se uzeti uzorci stolica za procjenu prisutnosti bakterija ili parazita kako bi se ustanovilo da ne postoji prateća gastrointestinalna infekcija.
Postoje brojni noviji serološki markeri (ASCA, ANCA, ompC, anti-CBir1) koji mogu pomoći u postavljanju dijagnoze. Do sada, ti markeri još nisu dovoljno precizni za postavljanje dijagnoze samo na temelju njih. Ipak, mogu biti korisni u kombinaciji s povijesti bolesti, fizikalnim pregledom, radiološkim i endoskopskim nalazima.
Endoskopija
Vrlo često, potrebna je inspekcija unutrašnjosti crijeva kolonoskopijom, sigmoidoskopijom ili endoskopijom uporabom fiberoptičkog endoskopa za dijagnozu Crohnove bolesti. Dugačka, fleksibilna cijev s izvorom svjetlosti i pričvršćenom kamerom umeće se u anus (“sigmoidoskopija” – ako se pregledava samo donja trećina kolona, “kolonoskopija” – ako se kolon u potpunosti pregledava). Kolonoskopija se često preferira kada se razmatra Crohnova bolest jer je često moguće doći do kraja tankog crijeva, terminalnog ileuma, koje je često mjesto koje Crohnova bolest zahvaća. U Crohnovoj bolesti, unutrašnjost kolona i terminalnog ileuma izgleda oteknuto, upaljeno i često s ulceracijama. Upala je često ograničena i diskontinuirana, za razliku od ulceroznog kolitisa.
Mali uzorci – biopsija – uzimaju se tijekom endoskopije, tako da se mogu pregledati pod mikroskopom i utvrditi tragovi eventualne upale. Specifični tip upale poznat kao nekazeozni granulomi mogu se vidjeti kod odprilike 20% pacijenata s Crohnovom bolesti i mogu pomoći u potvrđivanju dijagnoze. Kombinacija endoskopije i patoloških uzoraka gotovo su uvijek nužni u postavljanju dijagnoze. Ovaj postupak može se odgoditi u pacijenata sa znakovima teškog kolitisa, jer je unutrašnjost crijeva vrlo ranjiva i može se oštetiti endoskopom. Ponekad, ako pacijenti imaju mnoge simptome povezane s gornjim gastrointestinalnim traktom, kao što su bol u gornjem adbomenu, refluks, mučnina – mogu se napraviti gastroskopija ili gornja endoskopija kako bi se pregledao jednjak, želudac i prvi dio tankog crijeva (duodenum).
Radiografija
Endoskopijom i kolonoskopijom se mogu vidjeti samo početak i kraj tankog crijeva, stoga postoje drugi, radiološki testovi, kojima se može vizualizirati tanko crijevo. Test koji se najčešće upotrebljava za vizualizaciju tankog crijeva je irigografija dvostrukim kontrastom (en. small-bowel series, upper GI series, ili small bowel follow-through). TIjekom tog testa, pacijent pije konstrast koji sadrži barij, a onda se snima serija radiografa koji mogu pokazati upalu, fistule ili strikture tankog crijeva, ako su prisutne.
Često su potrebni drugi radiološki testovi, kao što je CT ili MRI, kako bi se napravila kompletna evaluacija crijeva i isključile komplikacije Crohnove bolesti, kao što su perforacije, abscesi i fistule. CT i MRI se uglavnom upotrebljavaju za “pogled izvana” na crijeva, tj. za traženje komplikacija na stijenci crijeva, no novije oralne kontrastne boje i specijalizirane tehnike omogućavaju da ti testovi daju pobliži uvid i u stijenku tankog crijeva.
Endoskopska kapsula
Endoskopska kapsula je nova metoda snimanja koja omogućava inspekciju tankog crijeva. Pacijenti progutaju pilulu koja sadrži kameru i izvor svjetlosti. Kamera zatim prenosi slike na uređaj za snimanje i time dopušta inspekciju mukoze tankog crijeva na relativno ne-invazivan način. Ova metoda uglavnom se upotrebljava kod pacijenata s gastrointestinalnim krvarenjem kada se ne može naći izvor krvarenja na gornjoj endoskopiji ili kolonoskopiji.
Mjere opreza moraju se poduzeti kod pacijenata s ustanovljenom Crohnovom bolesti zbog rizika retencije kapsule, jer će u tom slučaju kapsula morati biti kirurški odstranjena. Uz to, ove studije treba s oprezom evaluirati kako bi se izbjegla pogrešna dijagnoza – primjerice, nesterioidni antireumatici mogu uzrokovati ulceracije tankog crijeva što se može pogrešno interpretirati kao slične lezije pri Crohnovoj bolesti, a asimptomatične ulceracije mogu se zapravo vidjeti i u do 15% generalno zdrave populacije. Trenutno, ova metoda se ne koristi za pregled jednjaka, želuca ili debelog crijeva, i ne može poslužiti za uzimanje biopsije, stoga nije zamjena za endoskopske postupke, ali može poslužiti u specifičnim okolnostima.
Diferencijalna dijagnoza
Svi drugi uzroci proljeva trebali bi se isključiti, te uvijek napraviti kulture stolice. Na Crohnovu bolest treba posumnjati u svih pacijenata s dokazima malapsorpcije, primjerice, pri megaloblastičnoj anemiji, ili pothranjenosti, kao i u djece s niskim rastom. Ileokolična tuberkuloza česta je u zemljama u razvoju, to otežava dijagnozu Crohnove bolesti. Mikroskopiranje i kulture za tuberkulozu u bilo kojem dostupnom tkivu esencijalne su u zemljama u razvoju. Ponekad je potrebna i probna terapija antituberkulinskim lijekovima. Limfomi ponekad mogu zahavtiti ileum i caecum.
Komplikacije
Postoje brojne komplikacije koje se mogu pojaviti pri Crohnovoj bolesti.
Opstrukcija tankog crijeva – najčešća komplikacija je blokada crijeva, obično tankog crijeva. Opstrukcija se događa zbog upale stijenke crijeva koja eventualno vodi do nastanka ožiljaka i sužavanja lumena rijeva. S vremenom, lumen crijeva postaje tako uzak da čak i manja upala može dovesti do zatvaranja lumena i rezultirati opstrukcijom tankog crijeva. Pacijent će obično imati grčevitu abdominalnu bol, abdominalnu distenziju, mučninu, i ako se radi o težem slučaju, povraćanje, nedostatak pokreta crijeva ili nemogućnost prolaska plinova. U ovoj situaciji, pacijente se obično savjetuje da ne jedu, što obično vodi do poboljšanja. Mogu biti potrebne IV tekućine. Ako se opstrukcija ne riješi i vraća se unatoč terapiji, obično je potreban operativni zahvat.
Fistule
Crohnova bolest može također uzrokovati upalu i ulcere koji prolaze kroz zahvaćeni dio crijeva u okolne organe, kao što je koža (entero-kutane fistule), mokraćni mjehur (entero-vezikalne fistule), vaginu (rektovaginalne fistule), ili druge dijelove crijeva (entero-enterične fistule). Najčešći tip fistula su perianalne. Ovisno o zahvaćenom organu, fistule se definiraju kao unutrašnje (mokraćni mjehur, crijevo), ili vanjske (koža). Neke fistule koje se pojavljuju između dvaju dijelova crijeva ne zahtjevaju terapiju. Fistule drugih organa mogu odgovoriti na terapiju (imunomodulatore), ali može biti potreban i kirurški zahvat. Apscesi zahtjevaju drenažu kirurškim putem. Akutna perforacija je indikacija za operaciju. Takvi pacijenti imaju akutne prezentacije s teškom abdominalnom boli, rigidnim abdomenom, vrućicom i tresavicom. Simptomi mogu biti slični onima apendicitisa.
Perianalne fistule – najčešći tip fistula. Ponekad se mogu terapijski liječiti, ali je u nekim slučajevima potrebna i kirurška intervencija.
Osteopenija / osteoporoza
blago prorijeđenje koštane mase (osteopenija) pojavljuje se kod dok 50% pacijenata s Crohnovom bolesti, a teže prorijeđenje koštane mase (osteoporoza) može se pojaviti kod oko 15% pacijenata. Ova komplikacija je češća kod pacijenata koji su trebali terapiju steroidima, kao i kod pušača, pacijenata s aktivnijom bolesti, te kod onih s niskim unosom kalcija i vitamina D. Kao posljedica, posebni radiograf, nazvan testiranje gustoće koštanih minerala je preporučen kod pacijenata koji uzimaju steroide, pacijentica u postmenopauzi, pacijenata koji su imali frakture pri blagoj traumi, te kod pacijenata s umjerenom do teškom Crohnovom bolesti. Pacijenti s osteopenijom / osteoporozom trebaju krvne pretrage koje isključuju druge uzroke gubitka koštane mase, uključujući hiperaktivnu tiroidnu žlijezdu i nisku krvnu razinu vitamina D. Svi pacijenti s Frohnovom bolesti trebaju biti upućeni da uzimaju kalcij suplemente i vitamin D dnevno. Za neke pacijente su potrebni dodatni lijekovi, kao bisfosftonati kako bi se spriječio daljnji gubitak koštane mase.
Rak debelog crijeva
Postoji povećani rizik raka debelog crijeva u pacijenata s Crohnovom bolesti. Rizični faktori uključuju: ozbiljniju bolest, duže trajanje bolesti, obiteljsku anamnezu raka debelog crijeva, ili prateću prisutnost primarnog skleroznog koloangitisa (PSC). Nadzor kolonoskopijama i biopsijama je preporučen svake dvije godine nakon dijagnoze, u trajanju od osam do deset godina. Iznimka od ovoga su pacijenti s primarnim skleroznim koloangitisom, koji bi trebali krenuti na nadzorne kolonoskopije odmah po dijagnozi.
Rak tankog crijeva
postoji jasan povećani rizik adenokarcinoma tankog crijeva u pacijenata s Crohnovom bolesti, ali ovo ostaje izrazito rijetka komplikacija. Ovaj tip raka obično nastaje u područjima dugotrajne aktivne bolesti ili strikture. Ne postoji trenutno preporučeni test praćenja zbog rijetke pojave komplikacije.
Ekscesivni rast bakterija
Tipično se prezentira proljevom i abdominalnim grčevima. Bakterije ekscesivno rastu u tankom crijevu, obično oko striktura, fistula, ili zbog gubitka zalistka između tankog i debelog crijeva (ileocekalni zalistak). Liječi se antibioticima.
Nutritivne deficijencije
Nutricijske komplikacije mogu se također vidjeti, uključujući deficijenciju proteina, kalorija ili vitamina. Ove deficijencije uzrokovane su neadekvatnim unosom, intestinalnim gubitkom proteina, ili slabom apsorpcijom nutrijanata kao posljedicom postojeće upale. Deficijencija vitamina B12 često se vidi u pacijenata koji su imali resekciju dijela terminalnog ileuma, dijela crijeva gdje se apsorbira vitamin B12. Isti pacijenti mogu razviti proljev zbog malapsorpcije žučnih soli. Pacijenti koji su imali veću ilealnu resekciju imaju rizik malapsorpcije masti, što može dovesti do deficijencije vitamina topljivih u mastima (vitamini A, D, E i K). Deficijencija vitamina D nije rijetka, i obično je povezana s restrikcijom mliječnih proizvoda koju si pacijent sam nameće zbog sumnje na intoleranciju laktoze. Malapsorpcija je drugi uzrok deficijencije vitamina D.
Bubrežni kamenci
Proljev i malapsorpcija masti mogu voditi do razvoja bubrežnih kamenaca, koji se prezentiraju teškom boli u donjem lateralnom dijelu leđa i krvlju u urinu.
Žučni kamenci – Malapsorpcija žučnih soli može biti predispozicija za nastanak žučnih kamenaca. Kamenci obično ostaju asimptomatični, ali se mogu prezentirati intermitentom boli u desnom gornjem dijelu abdomena. Pacijenti s žučnim kamencima također mogu razviti upalu žučnog mjehura (kolecistitis), infekciju jetrenih duktusa (ascendentni kolangitis), ili upalu gušterače (pankreatitis). Ako se pojave simptomi, obično se žučni mjehur kirurški otklanja (kolecistektomija).
Ekstraintestinalne manifestacije Crohnove bolesti (EIM) – Crohnova bolest može zahvatiti organe izvan gastrointestinalnog trakta kod oko 25% pacijenata. Obično se kategoriziraju prema zahvaćenom organu i povezanosti s aktivnošću bolesti. EIM su češće kod pacijenata kod kojih bolest zahvaća debelo crijevo. Mjesta koja mogu biti zahvaćena su:
Zglobovi
Crohnova bolest može zahvatiti donji dio kralježnice ili periferne zglobove (koljena, gležnjeve, itd.)
Koža
dva najčešća osipa povezan s Crohnovom bolesti su erythrema nodosum, koji se prezentira kao bolne izdignute crvene kvrge, i pyoderma gangrenosum, pri čemu koža razvija ulceracije.
Oči
uveitis se prezentira kao bol i/ili promjene vida. Episkleritis je bezbolno crvenilo konjunktiva i sklere.
Jetra
masna jetra je najčešća jetrena bolest u pacijenata s Crohnovom bolesti, ali je primarni sklerozni kolangitis (PSC) teži oblik povezane jetrene bolesti. PSC je upala jetrenih duktusa koji mogu eventualno uzrokovati zatajenje jetre. Pacijenti s PSC-om imaju veći rizik nastanka raka jetrenih duktusa.
Liječenje i ciljevi terapije
Opcije liječenja Crohnove bolesti:
- Indukcija remisije
- Oralni ili intravenski glukokortikosteroidi
- Enteralna prehrana
- Oralno glukokortikosteroidi + azatioprin ili 6-merkaptopurin (6MP)
- Održavanje remisije
- Aminosalicilati
- Azatioprin, 6MP, mikofenolat mofetil
- Liječenje bolesti otporne na glukokortikosterioide/imunosupresivnu terapiju
- Metotreksat
- Ciklosporin intravenski
- Infliximab (TNF-α antitijelo)
- Perianalna bolest
- Ciprofloksacin i metronidazol
Glavni ciljevi liječenja Crohnove bolesti su:
- Pokrenuti remisiju
- Održavati remisiju
- Poboljšati kvalitetu života pacijenta
- Minimzirati toksičnost.
Ne postoji lijek za Crohnovu bolest; to je kronična bolest s kojom će se pacijenti nositi cijeli život. Stoga je glavni cilj terapije kontrola upale i simptoma, te vraćanja normalnog osjećanja pacijentu (pokretanje remisije), zadržavanje normalnog osjećanja (održavanje remisije), i sve to postizati uz što manje lijekova (manje toksičnosti i manje nuspojava). Postizanjem toga, kvaliteta života pacijenta se poboljšava. Djeluje se s ciljem kako bi pacijenti mogli živjeti bez ograničenja koja zadaje bolest.
Pacijentima s blagim simptomima vjerojatno je potrebno samo simptomatsko liječenje. Potrebno je prestati pušiti. Proljev se može kontrolirati loperamidom ili kodein fosfatom. Proljev u dugotrajnoj inaktivnoj bolesti može biti zbog malapsorpcije žučnih soli, te se treba liječiti kolestiraminom. Anemija, ako joj je uzrok deficijencija vitamina B12, folne kiseline ili željeza, treba se liječiti prikladnim hematinicima. Anemija u aktivnijoj bolesti je obično normokromna i normocitična, i obično će se poboljšati s poboljšanjem stanja pacijenta. Pacijenti s aktivnim (umjerenim/teškim) napadima vjerojatno će se morati hospitalizirati. Pacijenti s umjerenim do teškim Crohnovim kolitisom liječe se identično ulcerativnom kolitisu.
Glukokortikosteroidi se često koriste za indukciju remisije u umjerenim i teškim napadima Crohnove bolesti (oralno prednizolon 30-60 mg/dnevno). U Crohnovnoj bolesti koja zahvaća ileum i caecum, ali ne i kolon, polagano davanje budezonida je jednako efikasno kao i prednizolon oralno. Budesonid ima visoku topičnu potenciju i zbog ekstenzivne jetrene inaktivacije ima nisku sustavnu dostupnost, što inducira manju supresiju endogenog kortiziola i reducira frekvenciju i intenzivnost steroidnih nuspojava. Ukupna stopa remisije/odgovora varira od 60% do 90%, ovisno o tipu, mjestu i opsežnosti bolesti.
Enteralna prehrana se rijetko koristi, ali je dobar način poticanja remisije u umjerenim i teškim napadima Crohnove bolesti, i njena učinkovitost je neovisna o nutricijskom statusu. Ako se koriste enteralne dijete s niskim mastima (1.3% ukupnih kalorija) i niskim sadržajem linoleičnih kiselina kao glavna prehrana tijekom 28 dana, stope indukcije remisije su slične onima koje se postižu steroidima. Stope relapsa su ipak visoke, osobito kod pacijenata kojima obolijeva kolon.
Relapsi se često događaju nakon podešavanja doze steroida i/ili nakon prestanka enteralne prehrane, i moraju se primjeniti alternativne strategije liječenja, npr. privremeno povećanje doze steroida kako bi se ponovno inducirala i održala remisija. Aminosalicilati su osobito korisni pri Crohnovom kolitisu. Imunosupresivni agent azatioprin (AZA) i njegov metabolit 6-merkaptopurin (6MP) su oboje učinkoviti u indukciji i održavanju remisije, te imaju svojstvo štednje steroida. Mikofenolat mofetil, koji suprimira proliferaciju T i B limfocita, također je učinkovit u održavanju remisije.
Izvori
|
