Bronhiektazija (ICD-10: J47) je dilatacija (proširenje) i uništenje većih bronha uzrokovano kroničnom infekcijom i upalom. Česti uzroci su cistična fibroza , imunološki poremećaji i rekurentne infekcije , iako se čini kako su neki slučajevi idiopatski. Simptomi su kronični kašalj i purulentni [simptom]sputum – neki pacijenti mogu također imati vrućicu i dispneju. Dijagnoza se temelji na povijesti bolesti i radiološkim pretragama. Liječenje i prevencija akutnih egzacerbacija je antibioticima, drenažom sekreta i zbrinjavanjem komplikacija, poput suprainfekcije i hemoptize. Važan dio liječenja predstavlja zbrinjavanje podležeće bolesti.
Etiologija
Bronhiektaziju je najlakše promatrati kao zajednički završetak različitih poremećaja koji uzrokuju kroničnu upalu dišnih puteva. Bronhiektezija može zahvaćati mnoga prodručja pluća (difuzna bronhiektazija) ili se može javiti u samo jednom ili dvama dijelovima (fokalna bronhiektazija).
Difuzna bronhiektazija razvija se najčešće u pacijenata s genetičkim, imunološkim ili anatomskim defektima koji utječu na zračne puteve. U razvijenim zemljama, mnogi slučajevi u početku djeluju idiopatski, vjerojatno zbog laganog i sporog početka gdje se inicijalni okidač ne može identificirati do vremena kada se bronhiektazija prepozna.
Cistična fibroza najčešći je identificirani uzrok difuzne bronhiektazije, a vjerojatno je cistična fibroza odgovorna i za do 20% prethodno idiopatskih slučajeva. Čak i heterozigotni pacijenti koji tipično nemaju kliničke manifestacije cistične fibroze mogu imati povećani rizik bronhiektazija.
Imunodeficijencije kao varijabilna imunodeficijencija mogu također voditi do difuzne bolesti, kao i rijetke abnormalnosti strukture dišnih puteva . Čini se da pothranjenost i HIV infekcija također povećavaju rizik.
Kongenitalni defekti mukocilijarnog čišćenja sluzi poput primarne cilijarne diskineze mogu također biti uzrok, što vjerojatno objašnjava neke idiopatske slučajeve.
Difuzne bronhiektazije ponekad kompliciraju autoimunosne poremećaje poput reumatoidnog artritisa ili Sjorgenova sindroma.
Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza , reakcija preosjetljivosti na Aspergillus spp. koja se javlja često u ljudi s astmom, no ponekad i u pacijenata s cističnom fibrozom, može uzrokovati ili pridonijeti bronhiektaziji.
U zemljama u razvoju većina slučajeva je vjerojatno uzrokovana tuberkulozom, osobito u pacijenata s oslabljenom imunološkom funkciom zbog pothranjenosti i HIV infekcije.
Fokalne bronhiektazije tipično se razvijaju kao rezultat neliječene pneumonije ili opstrukcije (npr. opstrukcije stranim tijelom, tumorima, postkirurškim promjenama, limfadenopatija). Mikobakterije (tuberkulozne ili netuperkulozne) mogu uzrokovati i fokalnu bronhiektaziju i kolonizirati pluća pacijenata s bronhiektazijama zbog drugih poremećaja.
Epidemiologija
Trenutno nisu dostupni podaci o incidenciji ili prevalenciji bronhiektazija. Opća teorija veli da je pojava cjepiva i antibiotika u 20. stoljeću rezultirala smanjenjem učestalosti bronhiektazija u razvijenim zemljama. Dostupni podaci vele da prevalencija bronhiektazija odražava socioekonomske uvjete u populaciji, sa znatno manjom prevalencijom u područjima gdje su imunizacija i antibiotici dostupni. Bronhiektazije ostaju veliki uzrok smrtnosti u manje razvijenim zemljama, osobito u zemljama s ograničenim pristupom zdravstvenoj njezi.
Patofiziologija
Patofiziologija bronhiektazije se ne razumije u potpunosti, vjerojatno djelomično zato što je dio zajedničkog završetka heterogene skupine poremećaja koji predisponiraju kroničnoj infekciji dišnih putova.
Čini se da difuzna bronhiektazija počinje kada uzročni poremećaj pokrene upalu malih i srednje velikih dišnih puteva, otpuštajući upalne medijatore iz intraluminalnih neutrofila. Upalni medijatori uništavaju elastin, hrskavicu i mišiće u većim dišnim putevima, rezultirajući nepovratnom bronhodilazijom. U isto vrijeme, u upaljenim malim i srednje velikim dišnim putevima makrofazi i limfociti stvaraju infiltrat koji zadebljava mukozne zidove. Ovo zadebljanje uzrokuje opstrukciju dišnih puteva koja se često uočava na testovima funkcije pluća. S napretkom bolesti, upala se širi izvan dišnih puteva, uzrokujući fibrozu susjednog plućnog parenhima. Što uzrokuje upalu malih dišnih puteva ovisi o etiologiji bronhiektazije. Faktori koji pridonose upali su smanjeno čišćenje sluzi iz dišnog puta (zbog stvaranja debele, viskozne sluzi pri cističnoj fibrozi, nedostatku cilijarne pokretljivosti pri primarnoj cilijarnoj diskinezi, ili oštećenje cilija i/ili dišnih puteva sekundarno infekciji ili ozljedi) i smanjena imunološka sposobnost domaćina; ti faktori predisponiraju pacijente na kronične infekcije i upale. U slučaju imunoloških deficijencije, autoimunosna upala također može biti pridonoseći faktor.
Fokalna bronhiektazija
Fokalna bronhiektazija obično se javlja kada nastupi opstrukcija velikog dišnog puta. Rezultirajuća nemogućnost čišćenja sekreta vodi to ciklusa infekcije, upale i oštećenja zida dišnog puta. Najčešće je zahvaćen desni srednji režanj zato što je njegov bronh malen i limfni čvorovi su mu smješteni blisko. Limfadenopatija zbog netuberkuloznih mikobakterijskih infekcija ponekad uzrokuje bronhalnu opstrukciju i fokalnu bronhiektaziju.
Kako upala mijenja histologiju dišnog puta, patogene bakterije (ponekad uključujući mikobakterije) koloniziraju dišne puteve. Česti kolonizatori su Haemophilus influenzae (35%), Pseudomonas aeruginosa (31%), Moraxella catarrhalis (20%), Staphylococcus aureus (14%) i Streptococcus pneumoniae (13%). Kolonizacija S.aureusom je blisko povezana s cističnom fibrozom – nalaz S.aureus u kulturi treba pobuditi sumnju na nedijagnosticiranu cističnu fibrozu. Također, kolonizacija P.aeruginosa upućuje na težu bolest i predviđa brže propadanje plućnih funkcija. Kolonizacija multiplim mikroorganizmima je česta, a posebnu brigu predstavlja rezistencija na antibiotike kod pacijenata koji trebaju česte terapije antibioticima za vrijeme egzacerebacija.
Kako bolest napreduje, kronična upala i hipoksemija uzrokuju neovaskularizaciju bronhalnih (ne pulmonalnih) arterija. Zidovi bronhalnih arterija lako rupturiraju, što vodi do masivne hemoptize. Druge vaskularne komplikacije uključuju pulmonalnu hipertenziju zbog vazokonstrikcije, arteritis i ponekad shunt s bronhalnih na pulmonalne žile. Kolonizacija organizima otpornima na multiple antibiotike može voditi u kronične upale dišnih puteva niskog stupnja. Ove upale mogu napredovati u rekurentne egzacerebacije i pogoršati ograničenje protoka zraku na testovima plućne funkcije.
Patologija
Makroskopski, bronhiektazije mogu biti:
- Cilindrične, kao blaga jednolična proširenja dišnih puteva rasprostranjena difuzno u obama plućnim krilima.
- Sakularne, sa znatnim proširenjem koje je vretenasta oblika,
- Varikozne, nepravilna izgleda zbog izmjeničnih suženja i proširenja.
Bronhi su višestruko prošireni i dosežu do pleure. Plućni je parenhim često atelektatičan, sivkastomodar, čvrsto elastičan. Bronhalna stijenka može biti zadebljana, a u lumenu se nalazi sluzavi, gusti, smrdljivi zelenkasti sadržaj. Lumen proširenih bronha obično sadržava sluz i gnojni eksudat. Eksudat se sastoji od sluzi i neutrofila i makrofaga. Bronhalna je stijenka zadebljana i difuzno infiltrirana upalnim stanicama. Epitel je hiperplastičan, a može biti i metaplastičan, mnogoslojni pločast. U okolnome plućnom parenhimu prisutne su kronične upalne promjene.
Znakovi i simptomi
Simptomi obično započinju tiho i postupno se pogoršavaju tijekom godina, praćeni epizodama akutne egzacerebacije. Najčešći simptom je kronični kašalj koji izbacuje viskozni, često purulentni sputum. Dispneja i vizing su česti, a može se razviti i pleuritična prsna bol. U uznapredovalim slučajevima, dispneju mogu pogoršati hipoksemija i zatajenje desnog srca zbog plućne hipertenzije. Hemoptiza, koja može biti masivna, javlja se zbog neovaskularizacije zračnih puteva.
Akutne egzacerebacije su česte i rezultat su nove ili pogoršane infekcije. Egzacerebacije su obilježene pogoršanim kašljem i povećanjem dispneje i volumena i purulencije sputuma. Vrućica niskog stupnja i konstitucijski simptomi (npr. umor, malaksalost) mogu također biti prisutni.
Halitoza (fetor ex ore) i abnormalni plućni zvukovi tipični su nalazi na fizikalnom pregledu. Mogu biti prisutni batićasti prsti. U uznapredovalim slučajevima česti su znakovi hipoksemije, plućne hipertenzije (npr. dispneja) i desnostrano zatajenje srca. Mogu biti prisutni rinosinusitis i nazalni polipi, osobito u pacijenata s cističnom fibrozom i primarnom cilijarnom diskinezom. Često se smanji mišićna tjelesna masa, moguće zbog upale i viška citokina i u pacijenata s cističnom fibrozom, malapsorpcije.
Dijagnoza
Dijagnoza se temelji na povijesti bolesti, fizikalnom pregledu i radiološkim pretragama, što počinje prsnim RTG-om. Kronički bronhitis može klinički oponašati bronhiektazije, no razlikuju se po povećanoj purulenciji i volumenu sputuma dnevno, te po proširenim dišnim putevima što se vidi na radiološkim snimkama.
RTG prsa obično je abnormalan i može biti dijagnostički. RTG nalazi koji upućuju na bronhiektazije uključuju zadebljanje zidova dišnog puta i/ili njihovo proširenje; tipični nalazi uključuju slabo definirane linearne perihilarne denzitete s nemogućnošću razlikovanja centralnih plućnih arterija, slabo vidljivi prstenovi zbog zadebljanih dišnih puteva koji se vide na poprečnim presjecima (paralelno s RTG zrakama), i “tramvajske pruge” uzrokovane zadebljanim, dilatiranim zračnim putevima okomitima RTG zrakama. Prošireni dišni putevi ispunjeni mukoznim čepovima također mogu uzrokovati raštrkane izdužene tubularne opacitete. Radiološki uzorci mogu se razlikovati ovisno o podležećoj bolesti; bronhiektazije zbog cistične fibroze razvijaju se predominantno u gornjim režnjevima, dok bronhiektazije zbog endobronhalne opstrukcije uzrokuju više fokalne RTG abnormalnosti.
CT visoke rezolucije je pretraga koju valja birati za određivanje stupnja bronhiektazija i gotovo je 100% osjetljiva i specifična. Tipični CT nalazi uključuju proširenje dišnih puteva (gdje unutrašnji lumen dvaju ili više dišnih puteva prelazi promjer priležeće arterije) i znak prsta pečatnjaka (gdje zadebljani, prošireni dišni put priliježe uz manju arteriju na tranaksijalnom pogledu). Izostanak normalnog bronhialnog zatanjivanja može rezultirati vidljivim srednje velikim bronhima koji se šire gotovo do pleure. “Tramvajske pruge” se lako vide na CT-u. Kako se oštećenje dišnih puteva povećava s vremenom, promjene napreduju od cilindričnih do varikoznih i onda cističnih nalaza. Atelektaze, konsolidacija, mukozni čepovi i smanjena vaskularnost nespecifični su nalazi. Pri trakcijskoj bronhiektaziji, plućna fibroza vuče ili izobličuje dišne puteve na način da oponaša bronhiektazije na radiološkim pretragama.
Testovi funkcije pluća mogu pomoći za dokumentaciju funkcije i praćenje napretka bolesti. Bronhiektazije uzrokuju ograničenje protoka zraka (smanjeni forsirani ekspiratorni volumen u jednoj sekundi [FEV1], forsirani vitalni kapacitet [FVC] i FEV1/FVC); FEV1 može se poboljšati s odgovorom na beta-agonističke bronhodilatore. Mjere volumena pluća mogu biti povećane ili smanjene, a difuzni kapacitet za ugljični monoksid može biti smanjen.
Tijekom perioda bez egzacerbacija, svim pacijentima bi trebalo napraviti kulturu sputuma kako bi se odredila predominirajuća kolonizirajuća bakterija i njihova osjetljivost. Ova informacija pomaže pri odabiru antibiotika koji će se koristiti tijekom perioda pogoršanja. Kompletna krvna slika (KKS) može pomoći odrediti težinu aktivnosti bolesti i identificirati eozinofiliju, koja može upućivati na komplikacije. Kulture bakterijskih, mikobakterijskih (Mycobacterium avium kompleks i M.tuberculosis) i fungalnih (Aspergillus spp) organizama mogu također pomoći pri identifikaciji uzroka kronične upale dišnih puteva. Klinički značajne netuberkulozne mikobakterijske infekcije dijagnosticiraju se pronalaskom velikog broja kolonija ovih mikobakterija u kulturama iz serijskih uzoraka sputuma ili u tekućini iz bronhoalveolarne lavaže u pacijenata koji imaju granulome na biopsiji ili podupiruće radiološke dokaze bolesti.
Kada uzrok bronhiektazije nije jasan, mogu se uzeti dodatni testovi na koje upućuje povijest bolesti i radiološki nalazi, ti testovi mogu biti serumski imunoglobulini i elektroforeza seruma za variabilnu imunosuficijenciju; testovi klorida u znoju i mutacije CFTR gena za cističnu fibrozu (i u odraslih starijih od 40 godina bez identificiranog uzroka bronhiektazija, osobito ako im je zahvaćen gornji režanj, te imaju malapsorpciju ili mušku neplodnost); reumatoidni faktor, ANA i antineutrofilna antitijela za autoimunosna stanja; serumski IgE i Aspergillus preciptini ako pacijenti imaju eozinofiliju; alfa1-antitripsin za deficijenciju istog ako CT pokazuje emfizem donjih režnjeva.
Primarnu cilijarnu diskinezu valja uzeti u obzir u odraslih s bronhiektazijama koji također imaju kroničnu sinusnu bolest ili otitis media, osobito ako problem postoji od djetinjstva. Bronhiektazije u tim slučajevima mogu predominirati u desnom srednjem plućnom režnju i lingulumu, a mogu biti prisutni i neplodnost ili dekstrokardija. Dijagnoza zahtijeva pregled nazalnog ili bronhalnog epitela za abnormalne cilijarne strukture što zahtijeva elektronski mikroskop i obično se radi u specijaliziranim centrima. Nespecifični strukturni defekti mogu biti prisutni u oko 10% cilija zdravih ljudi i u pacijenata s plućnim bolestima, a infekcije mogu uzrokovati prolaznu diskinezu.
Bronhoskopija je indicirana kada se sumnja na anatomske ili opstruktivne lezije.
Prognoza
Prognoza varira. Srednje godišnje smanjenje FEV1 je oko 50 do 55 mL (normalno smanjenje u zdravih ljudi je oko 20 do 30 mL). Pacijenti s cističnom fibrozom imaju najgoru prognozu, sa srednjim preživljenjem od 36 godina, te većina pacijenata ima intermitentne egzacerebacije.
Liječenje
Kao i za sve druge pacijente s kroničnim plućnim bolestima, preporučuju se prestanak pušenja i godišnje cijepljenje za influencu i pneumokokalne polisaharide. Ponovno cijepljenje preporučuje se opet nakon 5 godina u pacijenata mlađih od 65 godina u vrijeme inicijalnog pneumokoknog cijepljenja i za asplenične pacijente ili imunosuprimirane pacijente.
U pacijenata s reverzibilnom opstrukcijom dišnih puteva bronhodilatorska terapija (npr. neka kombinacija dugodjelujućeg beta-adrenergičkog agonista, tiotropija, i kratkodjelujućeg beta-adrenergičkog lijeka, poput onih upotrebljavanih u pacijenata s KOPB-om) može pomoći poboljšanju funkcije i kvalitete života. Inhalacijski kortikosteroidi se također mogu upotrijebiti u pacijenata s čestim egzacerbacijama ili značajnim kolebanjima na mjerenjima plućne funkcije.
Pacijentima s cističnom fibrozom mogu pomoći razni nebulizirani tretmani, uključujući mukolitičnu i hipertoničnu (7%tnu) fiziološku otopinu, koje smanjuju viskoznost sputuma i tako poboljšavaju čišćenje sluzi iz dišnih puteva. U pacijenata bez cistične fibroze nema dokaza da ovi tretmani djeluju, tako da se propisuje samo ovlaživanje i fiziološka otopina kao inhalacijski tretmani. Inhalirani terbutalin, manitol i mukolitici poput karbocisteina i bromheksina imaju mehanizme od kojih se očekuje ubrzanje traheobronhalnog klirensa. Ipak, ovaj pristup ima nekonkluzivne rezultate.
Ne postoji koncenzus za najbolju uporabu antibiotika u sprečavanju ili ograničavanju učestalosti akutnih egzacerebacija. Uporaba supresivnih antibiotika redovno ili po rotacijskom rasporedu smanjuje simptome i egzacerebacije, no može povećati rizik budućih infekcija rezistentnim mikrobima. Trenutne smjernice predlažu uporabu antibiotika u pacijenata s više od 3 egzacerebacije godišnje i moguće u onih s manje egzacerebacija kojima je kulturom dokazana kolonizacija P.aeruginosa. Kronična terapija azitromicinom 500mg per os 3 puta tjedno smanjuje akutne egzacerebacije u pacijenata sa ili bez cistične fibroze. Misli se da makrolidi mogu donijeti korist zbog svojih protuupalnih ili imunomodulacijskih učinaka. Sve daljnje terapije ovise o uzroku.
Akutne egzacerbacije liječe se antibioticima, inhalacijskim bronhodilatorima, i pokušajima poboljšanja mukoznog klirensa (tehnikama navedenima iznad). Inhalacijski ili oralni kortikosteroidi daju se za liječenje upale dišnih puteva. Koji antibiotik koristiti ovisi o prethodnim rezultatima kultura i ima li pacijent cističnu fibrozu ili ne.
Početni odabir antibiotika za pacijente s cističnom fibrozom ovisi o rezultatima prethodne kulture sputuma. Tijekom djetinjstva, česti infekti su S.aureus i H.influenzae, te su potrebni kvinolonski antibiotici poput ciprofloksacina i levofloksacina. U kasnijim stadijima cistične fibroze, infekcije mogu uključivati visoko otporne sojeve određenih gram negativnih organizama, uključujući P.aeruginosa. Burkhoderia cepacia i Stenotrophomonas maltophilia. U pacijenata s ovim infekcijama liječenje je multiplim antibioticima (npr. tobramicin, aztreonam, tikarcilin/klavulanat, ceftazidim, cefaprim). Intravenska primjena je često potrebna.
Značajnija hemoptiza obično se liječi embolizacijom bronhalne arterije, no valja razmotriti kiruršku resekciju ako je embolizacija neučinkovita i plućna funkcija adekvatna.
Suprainfekcija mikobakterijskim organizmima poput M.avium kompleksa gotovo uvijek zahtijeva multiple lijekove koji uključuju klaritromicin 500 mg po ili azitromicin 250 mg po jednom dnevno; rifampin 600 mg po jednom dnevno ili rifabutin 300 mg po jednom dnevno; i etambutol 25 mg/kg po jednom dnevno tijekom 2 mjeseca nakon čega valja dati 15 mg/kg po jednom dnevno. Terapija se modificira prema rezultatima kulture. Sve lijekove valja uzimati dok kultura sputuma ne bude negativna 12 mjeseci.
Kirurška resekcija je rijetko potrebna no valja je uzeti u obzir kada je bronhiektazija lokalizirana, terapija optimizirana a simptomi se ne mogu tolerirati. U pacijenata s difuznim bronhiektazijama opcija je i transplantacija pluća. Petogodišnje preživljenje je od 65 do 75% s transplantacijom. Funkcija pluća obično se poboljša unutar 6 mjeseci, a poboljšanje se zadržava bar 5 godina.
